朱妍，伍力学，林兆奋

右美托咪啶在不同年龄机械通气患者镇静中的应用效果

朱妍，伍力学，林兆奋

目的探讨右美托咪啶对不同年龄段重症监护室(ICU)机械通气患者的镇静有效性和安全性。方法选择不同年龄段[25～50岁(A组)、51～80岁(B组)]入住ICU的机械通气患者各157例。给予右美托咪啶直至获得目标镇静(Ramsay评分3～4分)。期间连续监测无创血压(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)和吸入氧浓度(FiO2)变化，于用药前(T1)及用药后10min(T2)、30min(T3)、120min(T4)、拔管时(T5)、拔管后30min(T6)记录上述各参数。观察并记录用药后不良反应(高血压、低血压、心动过速、心动过缓及谵妄等)的发生情况。结果A、B两组患者使用右美托咪啶后SBP、DBP、MAP、HR均降低(P＜0.05)，以B组下降更为明显，但仍维持于可接受范围(MAP ＞80mmHg，HR＞60次/min)；两组RR均减低(P<0.05)，但FiO2未受影响(P>0.05)；SpO2始终未降低，使用右美托咪啶30min后甚至较前上升(P＜0.05)。两组拔管前后血压、SpO2、RR稳定(P>0.05)，B组患者HR稍减慢(P<0.05)；B组发生不良反应的概率明显高于A组(P＜0.05)。结论右美托咪啶用于不同年龄组机械通气及拔管患者均无明显呼吸抑制，血流动力学稳定，是理想的镇静药物选择。但对于年老患者使用时需加强监护，尤其早期使用负荷剂量时，应防止低血压及心动过缓等不良反应的发生并及时处理。

右美托咪啶；呼吸，人工；重症监护病房；深度镇静

镇静镇痛是重症监护病房尤其是机械通气(MV)患者的基本治疗措施，理想和适度的镇静镇痛可减轻患者的应激反应，缩短机械通气和住ICU时间，而不恰当的镇静镇痛却适得其反。理想的镇静镇痛药物在提供充分镇静和镇痛的同时，还应具有起效快、停药后恢复快、体内蓄积和不良反应少等优点。右美托咪啶是一种非阿片类、非苯二氮类的新型α2受体激动剂，已广泛应用于ICU的镇痛镇静治疗[1-2]。本研究拟通过对右美托咪啶在不同年龄段重症监护病房机械通气患者的镇静作用及相关不良反应的比较，评价其镇静效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上海8个三级医院综合ICU 2012年7月－2013年5月接受机械通气治疗的成年患者314例，男164例，女150例，年龄56.5±26.7岁，体重63.1±19.8kg，身高166.0±15.8cm，既往无精神疾病史及长期使用镇静镇痛药物史。其中术后患者142例，外伤52例，重症肺炎64例，心肺复苏后45例，急性重症胰腺炎8例，急性丙烯酰胺中毒1例，重度烧伤1例，感染性心内膜炎1例。

1.2 入选及排除标准 入选标准：年龄25～80岁，体重波动程度<标准体重的15%。排除标准：左心室射血分数<0.30，房室传导阻滞，严重的心动过缓、心律失常，合并严重并发症(如胰岛素依赖型糖尿病)，肝衰竭，肾衰竭，妊娠和哺乳期妇女。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者或家属的知情同意。

1.3 分组及治疗方法 根据年龄将纳入患者分成A组(25～50岁，共157例)及B组(51～80岁，共157例)。两组性别、体重、身高等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。随机将A、B两组中各46例患者列入脱机拔管观察。机械通气患者入住ICU后，给予盐酸右美托咪啶[200ml(200μg)/支，江苏恒瑞医药股份有限公司]负荷量0.5μg/kg，静脉泵注20min，根据不同镇静程度维持剂量为0.2～0.7μg/(kg.h)。依据RASS镇静评估结果调整药物剂量，维持恰当的镇静深度，直至获得满意的目标镇静(Ramsay评分3～4 分)。每日上午停止泵入所有镇静、镇痛药，至完全唤醒后进行疼痛视觉模拟评分(VAS评分)。同时采用自主呼吸试验(SBT)进行脱机筛查，观察患者自主呼吸参数，评价脱机指数，达到脱机条件者脱离呼吸机，不能脱机者继续予镇静镇痛治疗。撤机标准：引起本次呼衰的病因已被控制或去除；在吸入氧浓度(FiO2)≤0.4、吸气末正压(PEEP)≤5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)的支持水平下，PaO2>60mmHg；潮气量>5ml/kg，呼吸频率(RR)<35次/min，每分通气量(MV)<10L/min，脉搏氧饱和度(SpO2)>0.90；血流动力学稳定，血压、心率等正常；停用血管活性药和镇静药。撤机成功标准：撤机48h内患者主观感觉舒适，循环稳定，血气分析显示无呼吸性酸中毒，不需再插管。撤机失败标准：在自主呼吸试验中出现明显胸闷、出汗和发绀，心率(HR)增快>20次/min或RR>35次/ min或血压升高>20mmHg；血气分析显示PCO2上升>10mmHg，48h内需再插管。

1.4 观察指标 期间以HP多功能监测系统连续监测无创血压、HR、SpO2、RR及FiO2变化，分别于用药前(T1)及用药后10min(T2)、30min(T3)、120min(T4)、拔管时(T5)、拔管后30min(T6)记录上述各参数。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本及配对t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 应用右美托咪啶后两组循环及呼吸指标比较应用右美托咪啶后两组患者SBP、DBP、平均动脉压(MAP)、HR均降低(P＜0.05)，其中仅2例MAP<60mmHg，其余均维持于可接受范围(MAP＞65mmHg，HR＞60次/min)；用药前A组SBP明显低于B组(P<0.05)，但MAP及HR差异无统计学意义(P>0.05)，用药120min后A组MAP及HR明显高于B 组(P<0.05)。应用右美托咪啶后两组患者RR均减低(P<0.05)，但在正常范围，且不影响FiO2(P>0.05)；A组RR始终快于B组(P<0.05)，但两组间SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。A组FiO2始终低于B组。SpO2始终未降低，应用右美托咪啶后30min甚至较前上升(P＜0.05，表1)。

2.2 拔管前后两组循环及呼吸指标比较 将右美托咪啶用于机械通气患者拔管时镇静，A组患者拔管前后SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、RR之间均无明显差异(P>0.05)，B组患者拔管后SBP和DBP升高、HR减慢，与拔管前比较差异有统计学意义(P<0.05)。与A组比较，B组SBP、DBP明显升高，HR明显降低，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 两组不良反应发生率比较 B组高血压、低血压、心动过速、心动过缓、低血压+心动过速、低血压+心动过缓、高血压+心动过缓、高血压+心动过速、谵妄等药物不良反应发生率分别为8.3%(13/157)、15.9%(25/157)、5.7%(9/157)、7.0%(11/157)、1.9%(3/157)、3.2%(5/157)、0.6%(1/157)、4.5%(7/157)、7.0%(11/157)，均明显高于A组[分别为0.6%(1/157)、3.2%(5/157)、0(0/157)、1.3%(2/157)、0(0/157)、0(0/157)、0(0/157)、0(0/157)、0(0/157)]，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 右美托咪啶对两组机械通气患者循环及呼吸指标的影响(±s，n=157)Tab.1 Effect of dexmedetomidine on each indicator of mechanically ventilated patients between two groups (±s,n=157)

表1 右美托咪啶对两组机械通气患者循环及呼吸指标的影响(±s，n=157)Tab.1 Effect of dexmedetomidine on each indicator of mechanically ventilated patients between two groups (±s,n=157)

SBP. Systolic blood pressure; DBP. Diastolic blood pressure; MAP. Mean artery pressure; HR. Heart rate; SO2. Oxygen saturation; RR. Respiratory rate; FiO2. Fraction of inspiration oxygen. (1)P<0.05 compared with T1; (2)P<0.05 compared with T4; (3)P<0.05 compared with group B

Time point SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(/min) SO2(%) RR(/min) FiO2(%) T1 Group A 130.1±16.8(3) 83.1±13.2 97.6±13.7 116.6±25.1 97.3±2.7 25.6±6.6(3) 43.6±10.3(2)(3)Group B 142.4±16.8 82.4±15.3 98.7±17.5 114.0±26.3 97.2±4.0 22.3±6.8(2) 45.1±11.5 T2 Group A 126.9±16.1(1) 81.5±12.5(1) 95.9±14.0(1) 113.8±26.0(1) 98.3±1.9(1) 24.2±6.4(1)(3) 43.6±10.3(3)Group B 133.1±17.5(1) 77.1±16.0(1) 92.8±17.9(1) 112.2±25.4(1) 98.4±2.3(1) 21.6±6.3 45.8±10.7 T3 Group A 123.3±18.4(1)(3) 78.6±14.2(1) 92.5±17.0(1) 107.8±26.3(1) 98.8±1.5(1) 23.4±8.0(1)(3) 43.1±8.7(3)Group B 112.4±15.0(1) 75.5±15.3(1) 89.9±16.2(1) 104.3±24.1(1) 98.6±1.7(1) 19.1±4.5 45.1±11.7 T4 Group A 117±17.4(1)(3) 76.7±14.5(1)(3) 89.6±15.1(1)(3) 101.9±23.7(1)(3) 98.8±1.4(1) 20.9±4.0(1)(3) 42.5±7.1(3)Group B 123.8±20.7(1) 71.7±12.9(1) 84.8±14.3(1) 97.1±21.2(1) 98.7±1.5(1) 18.7±3.9 44.7±10.0

表2 右美托咪啶对拔管前后两组循环及呼吸指标的影响(±s，n=46)Tab.2 Effect of dexmedetomidine on parameters of ICU patients before and after extubation(±s,n=46)

表2 右美托咪啶对拔管前后两组循环及呼吸指标的影响(±s，n=46)Tab.2 Effect of dexmedetomidine on parameters of ICU patients before and after extubation(±s,n=46)

SBP. Systolic blood pressure; DBP. Diastolic blood pressure; MAP. Mean artery pressure; HR. Heart rate; SO2. Oxygen saturation; RR. Respiratory rate. (1)P<0.05 compared with T6; (2)P<0.05 compared with group A

Group SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(/min) SO2(%) RR(/min) Group A T5 116.7±14.0 81.2±10.6 95.2±14.0 113.9±21.4 98.7±0.4 21.0±3.4 T6 117.0±11.1 82.0±8.6 95.7±11.4 114.0±19.6 98.7±0.4 20.5±3.6 Group B T5 102.8±11.4(1)(2) 75.1±7.9(1)(2) 88.9±9.6 99.4±21.1(1)(2) 98.8±0.6 19.4±2.0 T6 110.3±9.8(2) 77.3±6.3(2) 89.6±8.3 96.5±17.7(2) 98.6±0.8 19.3±2.0

3 讨 论

盐酸右旋美托咪定为咪唑类衍生物，是高效和高选择性的α2肾上腺素受体激动药，分别作用于蓝斑核、脊髓后角发挥镇静催眠和抗伤害性效应，并通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应，产生剂量依赖性的镇静、催眠和抗焦虑作用[3-5]。右美托咪啶有效剂量小，代谢快，成年人经10min静脉输注负荷剂量右美托咪啶1μg/kg，给药分布半衰期为6min，消除半衰期约2h[6]。

右美托咪啶在ICU中已得到广泛应用。临床试验证明，对于进行气管插管机械通气的患者，注射右美托咪啶能使患者更安静，对机械通气的耐受性更好，但对血压、心率会产生不同程度的影响[7-9]。单次静脉注射或快速注射右美托咪啶时，初始激动血管平滑肌上的α2肾上腺素能受体，可导致血管收缩、血压增高，继而延髓血管舒缩中枢的α2肾上腺素能受体被激动，交感活性降低，导致血压降低和心率减慢[10]。本研究对不同年龄组机械通气患者使用右美托咪啶前后血压、心率、呼吸的变化进行比较，结果显示，使用右美托咪啶前B组SBP明显高于A组(P<0.05)，但MAP及HR两组间差异无统计学意义(P>0.05)。用药120min后，A组血压及心率明显高于B组，提示右美托咪啶对老年患者具有更强的降血压及减慢心率的效果。

本研究中静脉注射右美托咪啶后共有9.56%患者血压下降，经根据中心静脉压(CVP)及时补充血容量，选择合适的血管活性药和减少剂量等积极处理后均予以纠正。这可能与右美托咪啶可兴奋交感神经末梢的突触前α2肾上腺素能受体，但对交感神经突触后受体无阻滞作用，从而抑制去甲肾上腺素释放，保存交感神经对意外性低血压、低血容量或出血反应的储备能力，保存血管活性药物治疗的有效性有关[11]。此外，使用右美托咪啶后低血压发生率明显高于高血压，其机制可能是右美托咪啶通过血脑屏障后发挥强大的抗交感活性及增强迷走神经的作用，从而使血压下降，而这种作用强于其激动外周血管的α2受体后所致升压及心率加快的效应[12]。

右美托咪啶产生镇静作用时不通过γ-氨基丁酸系统，呼吸抑制作用比阿片类药物更弱[13-14]，这一特点在拔除气管插管后患者的镇静治疗中具有独特优势。本研究中，用药后两组患者呼吸频率减低(P<0.05)，但不影响FiO2(P>0.05)，SpO2始终未降低，甚至在使用右美托咪啶30min后较用药前上升(P＜0.05)，可能与适当镇静减少人机对抗有关。本研究A组患者呼吸频率始终快于B组，FiO2始终低于B组(P<0.05)，但SpO2之间差异无统计学意义(P>0.05)，可能与年轻组应激反应更强烈，机体代偿明显有关。

右美托咪啶能提供良好的可合作镇静状态且不抑制呼吸，是清醒气管插管的理想选择[15-16]。对于需脱机和气管插管拔管的患者，由于吸痰、拔管等操作的影响及呼吸吞咽反射的恢复，患者的循环受到明显影响，特别是对于伴有心、脑血管疾病的患者来说，可能导致严重的不良事件发生。因减少镇痛镇静用药导致烦躁及心血管刺激反应以致脱机失败的患者，在使用右美托咪啶镇静后可顺利脱机拔管，不再发生烦躁和血流动力学不稳定的情况[17]。在此次多中心临床研究中，同样发现右美托咪啶用于拔管时镇静，拔管前后MAP、SpO2、呼吸频率稳定(P>0.05)，其中A组心率稳定，B组心率稍减慢(P<0.05)。目前，大多数右美托咪啶用于气管插管拔管的研究为对术后ICU期间脱机拔管患者的观察，证实在维持输注右美托咪啶期间就可以拔除气管导管，拔管后仍可以维持输注以保证患者的无痛和镇静[18]。

右美托咪啶常见的不良反应较少，低血压和心动过缓是右美托咪啶最主要的不良反应[19]。低血压往往在并存低血容量时出现，可以通过补液、减慢或暂停给药予以纠正；严重的心动过缓少见。本研究证实，ICU机械通气患者使用右美托咪啶不良反应发生率较低，且与年龄显著相关，是否与所合并的基础疾病有关尚有待研究。右美托咪啶安全范围广，在过量使用达到0.5μg/(kg.min)时只产生过度的镇静效应，并未出现高血压或严重的心动过缓[20]。总之，右美托咪啶输注易于控制，起效、清除快，在肾功能严重受损人群清除不受影响，长时间应用能很好地耐受，且无撤药反应，安全性能较好[21]。用于重症监护病房机械通气及拔管患者无呼吸抑制，血流动力学稳定，是理想的镇静药物选择。但对于年老患者需加强监护，尤其早期使用负荷剂量时，应防止低血压及心动过缓等不良反应的发生并及时处理。

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The clinical value of dexmedetomidine during mechanical ventilation in ICU patients of different ages

ZHU Yan, WU Li-xue, LIN Zhao-fen*
Department of Emergency, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
*Corresponding author, E-mail: linzhaofen@sina.com

Objectives To provide basis for the safe use of indigenous dexmedetomidine hydrochloride by observing its sedative effect and safety when it was given to mechanically ventilated patients of different ages.MethodsThree hundred and fourteen mechanically ventilated patients were admitted to our ICU. According to the age, patients were divided into two subgroups: group A (25-50 years old) and group B (51-80 years old), with 157 patients in each group. Dexmedetomidine was given to achieve the target sedation level (Ramsay score 3). The changes in noninvasive blood pressure (SBP, DBP, MAP), heart rate, SpO2, respiratory rate and FiO2were continuously monitored and recorded before treatment (T1), and 10min (T2), 30min (T3) and 120min (T4) after drug administration, on the instant moment of extubation (T5), and 30min after extubation (T6). The adverse reactions such as hypertension, hypotension, bradycardia, tachycardia, delirium were also observed and recorded after treatment.ResultsPatients of both A and B groups showed a lowering of SBP, DBP, MAP and HR after treatment with dexmedetomidine, especially in group B (P<0.05), though they were still maintained at an acceptable range (MAP>80mmHg, HR>60 times/min). Respiratory rate was reduced (P<0.05), without affecting FiO2and PEEP (P>0.05). SpO2was not reduced, and it even rose 30min after administration of dexmedetomidine (P<0.05). In addition, sedation was maintained in patients of both C and D groups during extubation, and their blood pressure, SpO2, respiratory rate were maintained stable before and after extubation (P>0.05), and the heart rate was slightly slower in group B (P<0.05). The probability of occurrence of adverse reactions, such as hypertension, hypotension, tachycardia, bradycardia and delirium was significantly higher in group B than in group A.ConclusionsDexmedetomidine does not depress respiration, and a stable hemodynamics was maintained after extubation in ICU patients undergoing mechanical ventilation, thus it is an ideal sedative drug. But when it is used in elderly patients, proper monitoring should be maintained, especially when a loading dose is used, in order to prevent adverse reactions such as hypotension and bradycardia, and should be corrected in time.

dexmedetomidine; respiration, artificial; intensive care units; deep sedation

R971.1；R605.973

A

0577-7402(2015)09-0758-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.15

2015-02-27；

2015-07-22)

(责任编辑：熊晓然)

朱妍，主治医师。主要从事脓毒血症的临床诊治工作

200003 上海 第二军医大学长征医院急救科(朱妍、伍力学、林兆奋)

林兆奋，E-mail: linzhaofen@sina.com