邢鹤琳 杨国栋

自1914 年至今我国近代口腔医学的发展历史已逾百年，上个世纪80 年代以来迅速发展已成长为一级学科，进入新世纪后更是有了长足的进步[1]。口腔医学教育是口腔医学事业能够进一步发展的基石，为了与飞速发展口腔医学事业相适应，针对医学生毕业后的执业培训，我国开始逐步建立口腔执业医师全科和专科的培训制度[2]。美国口腔医师培训制度经过一百多年的发展，形成一套规范、系统和科学的制度，对我国口腔医师培训制度的改革和完善有很好的借鉴作用。美国哥伦比亚大学牙医学院(下略:哥大牙学院)是全美顶级的口腔医学院之一，在美国口腔医学教育界具有很好的代表性。本文对哥大牙学院从医学生到专科住院医师培训的申请与选拔、培训内容及要求进行简述，以期为我国口腔医师规范化培训制度的改革和完善提供参考。

1. 口腔医学生的入学及全科培训

美国报考牙医学院的考生在通过4 年的理学、工学相关专业的大学本科的学习，获得相应的理工科学士学位，才有资格申请牙医学院。牙医学院的招生通过学生申请和学院面试完成。要求申请者需在大学期间学习相关医学及生物学基础课程，如物理学、生物学、无机化学、有机化学、生物化学等，并参加专门的牙科入学考试(Dental admission test，DAT)，考试成绩是录取的重要参考指标之一[3]。在4 年理工科本科学习阶段取得十分优异成绩的学生才有可能进入牙医学院进行4 年的牙医学专业学习。每年申请哥大牙医学院的学生均超过2000 名，但是最后录取的仅为80 名。

学生以攻读牙医学博士(Doctor of Dental Surgery，DDS)学位居多，获得DDS 学位一般需要4 年。以哥大牙学院的牙医培养计划为例，早期16 个月：基础医学课程学习，包括细胞生物学、生物化学、解剖学、公共卫生学、口腔医学导论、口腔解剖学、口腔组织学等，完成基础学科的学习后需要参加全国口腔执业医师考试(National Board Dental Examination，NBDE)的第一阶段基础医学综合水平考试。接下来的6 个月是临床前培训。第三年和第四年主要是在临床实习，对临床治疗的各个环节进行学习。实习以小组为单位进行轮转学习，每个实习小组均会安排带教老师。第四年开始，学生根据自己的兴趣在自己所选择的领域内进行集中学习，并会被分配照料患者，且于第四年的1 个月前参加NBDE 第二阶段口腔临床医学综合水平考试。少数优秀学生可以申请攻读双学位，DDS/ MPH(Mailman School of Public Health)和DDS/ MBA。DDS 毕业后，想要成为全科牙医(general dentist)，在不同的州行医需通过各州规定的不同种类口腔执业医师考试，如the North East Regional Board of Dental Examiners(NERB)

或者 the Western Regional Examining Board(WREB)，有些州比如纽约州甚至这两个考试均需要通过。

2. 口腔专科住院医师的申请、选拔

经过全科医生的学习和培训，若要成为口腔专科医师，如修复学、正畸学、牙周病学、牙体牙髓病学、儿童口腔病学、口腔种植学、口腔颌面外科学等专业，在哥大牙学院还需要相应年限的专科住院医师培训学习，也称作博士后研究生，毕业获得相应专业的证书，如牙周病学专科医师资格证书(Certificate in Periodontics)，申请者在进行专科医师培训的同时也可申请MS 研究型学位即(Postdoctoral M.S. Degree)。在美国，口腔专科医生具有较高的社会地位和经济收入，能够申请到知名大学牙医学院的口腔专科住院医师是许多口腔医学毕业生的梦想，但是牙医专科住院医师招收的人数有限，例如哥大这个全美顶尖的牙医学院每年的招收人数为30 人左右，只有在医学生教育阶段取得优异成绩并拥有相当研究背景才有可能申请到口腔专科住院医师的资格。

2.1 培训内容及要求 在完成申请后，医学生进入口腔的不同专科进行培训，为了保证住院医师的培训质量，每个牙学院招收的专科住院医师数量非常有限，严格控制人员数量的培养模式才能保证受训人员有充足的临床实践，这也是住院医师培训质量得以保障的基础。

2.2 培训年限(见附表) 美国口腔专科住院医师的培训一般需要2-3 年(口腔颌面外科需要6年)，具体年限以哥大牙学院为例。其中口腔颌面外科学专科哥大住院医师的培训较为特殊，其培训是与哥大医学中心的临床医学联合培训，在口腔医学中心培训2 年后，第3、4 年转入临床医学中心培训，3 年结束后授予临床医学博士学位(Medical Degree， MD)并可报考参加美国医师执照考试(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，第5、6 年在口腔医学中心和临床医学中心交替学习。

附表 哥大牙医学院口腔专科住院医师培训年限

2.3 培训内容及要求 通过严格的筛选，获得口腔专科住院医师资格后， 就进入培训阶段， 每个牙医学院依据自己的特色对各个学科均有详细的培训计划。下面以哥大牙学院3 年的牙周病学住院医师培训为例，简单加以介绍。第一年的目标是“Knowledge based Learning”，通过对专业教科书和相关文献的学习熟练掌握牙周病学相关基础与临床知识，进而能够应用于临床实践中，提高牙周科疾病的诊断、鉴别诊断及病人处理的能力。培养牙周科住院医师用探索性和分析性思维方式解决临床问题。除此之外，哥大牙学院的种植中心隶属于牙周科，所以每个住院医师同时也会进行口腔种植学的培训，包括种植手术的开展。第二年的目标是“Clinical based Learning”，第二年的学习转向临床学习，教学模式以基于问题的教学(Problem based learning，PBL)和基于实例的教学(Case based learning，CBL)为主要授课模式。PBL 是目前医学院先进的教学方法之一， 它产生于1960 年，由加拿大的ME Master 大学医学院提出[4]，CBL 也是目前医学院广泛应用于临床教学的成功教学模式。这两种教学模式是以临床实际问题或实际病例人手，结合临床和实际应用，以受训住院医师作为参与的主体，充分发挥其主观能动性，以启示教学的方式培养其参与意识在实际的问题和病例中学习。第三年的目标是“Learning and Teaching”，要求住院医师担负更大的责任，学与教紧密结合，在病例讨论会上介绍自己的病例和诊疗计划以供其他住院医，师学习，同时也从教授和其他的住院医师那里获得意见和建议。在教授和主治医师的指导下，带教低年级的住院医师。

所有年资的住院医师每天都要参加专题讲座和病例讨论。专题讲座由知名牙周病和口腔种植学专家授课，讲授牙周病和口腔种植学的新近研究发现，提高牙周科医师的专业知识水平。临床病例首先由一名3 年级住院医师以自己的临床实际病例为基础，阐述自己的诊断和处理意见。最后，由教授总结分析疾病的诊断和治疗结果，提高住院医师的临床诊疗和处理问题的水平。此类讲座除安排在早晨上班前、晚上下班后，很多都是利用午饭时间，所以很多住院医师都是一边吃午饭一边听课。除此之外有关医学伦理、医患沟通、医疗法律相关内容的专题培训也会不定期举行。

2.4 考核标准 住院医师并非医院的正式雇员(faculty)， 住院医师培训仅仅是由医学生向口腔专科医师转变的培训过程。所以在住院医师培训结束后， 需要重新选择就业医院， 成为某医院的正式雇员。知名医院培训的住院医师经过更加严格和正规的培训因而拥有更多的就业机会和良好的发展前景。在参加住院医师培训期间， 要根据以后想要行医的州，通过相应的NERB 或是WREB 考试， 这部分考试主要考察临床上解决实际问题的能力。完成了住院医师培训并通过相应的考试后， 要想真正成为牙周主治医师(Attending Periodontologist)正式从事牙周专业医师的工作必须通过牙周病专业医师认证资格考试(American Board of Periodontology)。

住院医师的培训并非仅局限单纯的临床技能培训，对科研能力的培养也有要求，为了能够申请到口腔专科医师住院医师培训的机会，许多医学生甚至在读牙医学院的时候及毕业后1-2 年的时间里会去实验室工作一段时间。经过牙周住院医师培训考核合格的授予牙周病学专科医师资格证书(Certificate in Periodontics)，但若要申请MS 研究型学位即(Postdoctoral M.S. Degree)，则需要在住院医师培训过程中安排时间去实验室进行基础研究工作。

3. 对我国口腔住院医师培训的启示

美国住院医师培训制度自诞生以来已有百余年的历史，经过在实践中的探索与完善，已形成了有明确标准、合理管理和规范考核的培训制度[5]。住院医师培训对于医学生向口腔专业医师的转化及口腔医师的发展和成长都有明显的促进作用。我国正处在住院医师培训体系改革发展的时期，需要积极借鉴先进经验，依照国际标准，进一步完善我国的培训体系。

3.1 规范的培训管理 美国住院医师培训制度经过在实践中的探索和完善，已形成了一套较规范的体系。培训标准的制定和医师资格认证是由学术专业性较强的学术团体等非营利性组织，他们所代表的是广大医师的利益和诉求。并且，这些负责组织管理医师培训的机构是培训准入与认定的最高管理机构， 负责制定政策和原则。政府只对其进行委托和监督，并不对其进行任何干涉，这些机构具有相当的独立性，能够自主的行使职能。

3.2 合理的教育体系 住院医师培训是从医学生转化到口腔专科医师的核心教育培训部分， 是指住院医师在上级医师的指导下进行临床诊疗实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习在本专业中被普遍认可的合格医生所需具备的知识和技能[6]。住院医师培训制度是目前国际公认、成熟的临床医师培训模式[7]。美国的培训体系已有百余年的发展历史，在实践中已建立了合理的医学教育体系。首先，在申请与选拔上，每个教育阶段均有严格的申请与考核机制。从医学毕业生到住院医师阶段，采用双向选择的方式，依据个人意愿申请后各个承担住院医师培训的医学院考核筛选；从住院医师到专科医师阶段，也同样有相应的审查和认证制度。相比于我国的医学院校的培养模式多样，现有5年、7 年及8 年3 种学制，而美国医学生的学制是规范统一的， 有利于住院医师培训标准的制定和统一化管理。其次，在内容和要求上，根据每个专科都依据科室特点安排不同的培训时间。例如，口腔颌面外科依据其专科特点要求培训6 年时间。再则，美国住院医师培训内容在注重临床实践能力的同时也会加强科研能力的培养，与此同时医学伦理学、医疗法律等相关内容也属于培训范围。

3.3 完善的分流机制 美国住院医师并非医院的正式雇员，在培训中实施竞争淘汰机制，住院医师在培训完成之后进行再次择业，培训结束后全国形成住院医师的“流动层”，住院医师分流到全国各地的医院。住院医师拥有重新选择就业单位的机会，同时全国各地的医疗单位也有可能招聘到来自高水平知名医院培养的住院医师。此种分流机制对提升全国基层医疗人才的普遍水平有重要作用并有利于促全国医疗服务质量的均等化。

新世纪口腔医学发展飞速，这使得人才面临新的挑战，为了适应这一需求，目前我国已经启动了口腔住院医师规范化培训制度，但是目前针对口腔住院医师的全科医师培训和专科医师培训还没有完全统一的细则和规范。美国口腔医学专科住院医师培训前，已经基本完成了基础科学理论和思维的塑造，这样也就更有利于在临床实践中发现和解决问题。与这一培训体制不同，我国的专科培训与研究生基础教育在时间上更多重叠，限制了专科培训的质量。在今后一段时间如何逐步实现住院医师规范化培训、专科医师培训、研究生教育并轨，特别是，如何将美国牙医学院专科住院医师培训体系中优秀合理的成分与国情相结合，改革和量身定制我国特色的专科住院医师培训制度，是需要继续探讨的课题。

[1] Zheng JW，Zhang SY，Yang C，et al. Current undergraduate and postgraduate dental education in China[J]. J Dent Educ，2013，77(1):72-78

[2] 申 岱.论我国口腔医学教育中专业划分的必要性[J].医学教育，2004，6

[3] Allareddy V，Howell TH，Karimbux NY. Association between students' dental admission test scores and performance on comprehensive clinical exams [J]. J Dent Educ，2012，76(2):168-73

[4] Hoad-Reddick G，Theaker E. Providing support for problem-based learning in dentistry: the Manchester experience[J]. Eur J Dent Educ，2003，(1):3-12

[5] 徐 秀，袁蕙芸.美国住院医师培训制度对完善上海市住院医师培训制度的启示[J].医学与哲学，2011，32(12):71-73

[6] 郑加麟.美国职业化医学教育对中国医学教育改革的启示[J].中国高等医学教育，2012，6

[7] 王德炳.住院医师规范化培训[M].北京:北京大学医学出版社，2002