盐酸右美托咪定对老年患者手术后早期认知功能的影响

2015-06-15刘媛媛万杏刘敏冷燕夏中元

医药导报 2015年2期

关键词：咪定美托麻醉

刘媛媛，万杏，刘敏，冷燕，夏中元

(武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430060)

盐酸右美托咪定对老年患者手术后早期认知功能的影响

刘媛媛，万杏，刘敏，冷燕，夏中元

(武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430060)

目的探讨盐酸右美托咪定对老年患者手术后早期认知功能的影响及作用机制。方法将88例老年手术患者随机分为两组。治疗组46例，麻醉诱导后静脉注射盐酸右美托咪定；对照组42例，麻醉诱导后注射等量0.9%氯化钠注射液。分别评价两组简易智力状态检查表(MMSE)评分、术中与术后手术指标、术后认知功能障碍(POCD)发生率及脑氧代谢异常率。结果两组患者手术情况差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组术后6 h，1 d的MMSE 评分(22.28±3.62)，(25.82±4.32)分，明显低于术前(28.82±4.32)分(P<0.01)，也显著低于同期对照组评分(P<0.01)。治疗组术后6 h，1 d POCD情况明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。但两组术后3 d的POCD发生率均为0%。治疗组麻醉诱导后即刻(t0)、麻醉后60 min(t1)脑氧代谢异常(分别为19.57%，21.74%)明显低于对照组(t0：76.19%，t1：85.71%)，差异有统计学意义(P<0.01)。但两组麻醉恢复时(t2)的脑氧代谢异常率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中早期脑代谢异常和老年患者术后POCD密切相关(OR=5.176，95%CI：3.961～18.006)。治疗组术中低血压发生率(17.4%)和心动过缓发生率(10.9%)明显高于对照组的7.1%，2.4%(P<0.05)。结论盐酸右美托咪啶可预防老年患者术后POCD的发生，其作用机制主要与调节术中患者脑氧代谢功能有关。

右美托咪定，盐酸；认知功能障碍；麻醉

老年患者由于体质原因手术后可出现多种并发症，其中术后早期认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)为较常见的神经系统并发症，患者可表现为社交、认知功能受损等精神症状[1-2]。多种因素可引发老年患者术后出现POCD[3-4]。近年来有研究报道术中患者炎症刺激、脑氧代谢功能紊乱皆可诱发患者术后发生POCD[5-12]。盐酸右美托咪定是一种高选择性肾上腺素能受体激动药，对术中炎症反应及脑氧代谢有影响[13-18]。2011年10月—2013年2月，笔者探讨盐酸右美托咪定对老年患者术后POCD的影响及相关作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择88例在我院接受择期手术的老年患者。纳入标准：符合研究条件者；择期行前列腺摘除术、胆道手术、结肠癌根治术患者；无严重交流障碍；患者或监护人知情同意。排除标准：有神经精神疾病者；术前服用镇静药；术前服用抗抑郁药；有乙醇或药物依赖者。88例患者年龄61～82岁。患者随机分为两组：治疗组46例，对照组42例。两组年龄、性别、体质量、手术病种等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法麻醉诱导静脉给予丙泊酚1.5 mg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1，罗库溴铵0.6 mg·kg-1，行机械通气(置入气管导管后)[15-16]。诱导后治疗组微量泵静脉输注4 μg·mL-1盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：200 μg·mL-1)0.2 μg·kg-1·h-1[15-16]；对照组静脉输注等容量0.9%氯化钠注射液。麻醉维持：静脉输注丙泊酚1.0～1.5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼7～10 μg·kg-1·h-1，术中静脉滴注罗库溴铵按老年患者推荐维持剂量0.075～0.1 mg·kg-1，若术中血压小于基础值30%时，给予静脉推注麻黄碱10 mg；心率(heart rate，HR)在<50次·min-1时，给予静脉推注阿托品0.3 mg[15-16]。

1.3 观察指标术前1 d，术后6 h，1 d和3 d采用简易智力状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)进行MMSE评分统计(观察3 d)，统计两组术中、术后手术指标及术后6 h，1和3 d POCD发生率。麻醉诱导后分别于即刻(t0)、麻醉后60 min(t1)和麻醉恢复时(t2)采集桡动脉和颈内静脉球部血样行血气分析，根据血气分析结果计算脑血流量/脑氧代谢率比值，比值大于20为脑氧代谢异常[7-8]。统计术中血压小于基础值30%、HR<50次·min-1等不良反应发生的例数。

1.4 疗效判定标准根据MMSE评分来评定POCD严重程度。正常：MMSE评分28～30分；轻度：MMSE评分为24～<28分；中度：MMSE评分为19～<24分；重度：MMSE评分<18分。

表1 两组患者一般资料比较例

1.5 统计学方法采用SPSS18.0版软件统计分析，计数和计量资料分别采用卡方检验和t检验；等级资料使用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比对两组手术情况进行比较，结果显示，两组患者手术情况差异无统计学意义。见表2。

2.2 两组MMSE评分分析对两组MMSE评分进行比较，结果显示，两组术前、术后3 d的MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组术后6 h，1 d的MMSE评分明显低于术前(P<0.01)，也显著低于同期对照组评分(均P<0.01)。见表3。

2.3 两组POCD发生情况对两组术后POCD情况进行比较，结果显示，术后6 h，1 d治疗组POCD发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。但两组术后3 d的POCD发生率均为0%。见表4。

2.4 两组脑氧代谢功能分析对两组脑氧代谢异常情况进行分析，结果显示，治疗组t0、t1的脑氧代谢异常率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。但两组t2的脑氧代谢异常情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5 多因素Logistic 回归分析两组POCD相关因素进行Logistic逐步回归分析，结果显示，术中早期脑代谢功能异常和老年患者术后POCD密切相关，为老年患者术后POCD的危险因素。见表6。

2.6 不良反应结果显示，治疗组术中血压小于基础值30%异常率(17.4%)明显高于对照组(7.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)，且通过麻黄碱静脉注射缓解。治疗组术中HR<50次·min-1心动过缓发生率(10.9%)明显高于对照组(2.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)，阿托品可纠正右美托咪定造成的心动过缓。

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者不同时间MMSE评分比较分，

表4 两组患者POCD情况比较例

表5 两组患者术中脑氧代谢异常情况比较

3 讨论

POCD是老年患者手术后发生率较高的并发症之一，受多种因素影响。其中不同麻醉方式及用药，术后POCD发生率会有不同[1-6]。VANHARTEN等[12]报道手术患者术后POCD发生率的高低与手术病种及麻醉用药关系密切。MONK等[1]报道对老年患者术中麻醉使用右美托咪定，可明显降低术后POCD发生率。方梅等[16]报道麻醉时使用右美托咪定的30例患者术后POCD发生率明显较麻醉时注射0.9%氯化钠注射液(安慰药)的30例患者低。CHAN等[5]的前瞻性研究也显示，麻醉诱导后静脉注射右美托咪定可明显降低患者术后精神错乱及POCD发生率。本研究对两组MMSE评分进行对比，结果显示，两组术前、术后3 d的MMSE评分比较差异无统计学意义；治疗组术后6 h，1 d的MMSE评分明显低于术前，也显著低于同期对照组评分。对两组术后POCD情况进行比较，结果显示，术后6 h，1 d治疗组POCD情况明显好于对照组，差异有统计学意义。这与文献[5]报道相一致。提示麻醉诱导后给患者注射右美托咪定，可降低术后短期内患者POCD发生率。

表6 POCD的Logistic 回归分析

患者术后POCD的发生与多种因素有关，如术前用药、手术方式、手术时间、麻醉方式、麻醉用药等皆是影响患者术后POCD发生率的因素。PLASCHKE等[6]报道术前服用抗胆碱能药及麻醉用药皆可以影响接受心脏手术的心脏病患者术后的POCD发生率。也有研究报道术中患者神经炎症、脑部供氧及氧代谢可诱导患者术后出现POCD[2，4]。TANG等[2]报道患者术中脑部氧代谢异常者其术后出现POCD概率明显增加。LIN等[4]一项规模较大的前瞻性研究同样显示，患者术中脑氧代谢出现异常可明显诱导患者术后POCD的发生。吕安庆等[15]报道50例麻醉诱导后注射右美托咪定的患者术中脑氧代谢异常的比例明显低于术中注射0.9%氯化钠注射液50例患者，而右美托咪定组患者术后POCD比例也显著低于注射0.9%氯化钠注射液的组别。本研究对两组脑氧代谢异常情况进行分析，结果显示，治疗组t0、t1的脑氧代谢异常率明显低于对照组。但两组t2的脑氧代谢情况比较差异无统计学意义。对两组POCD相关因素进行Logistic逐步回归分析，结果显示术中早期脑代谢异常和老年患者术后POCD密切相关，为老年患者术后POCD的危险因素，这与文献[15]报道一致。提示麻醉早期脑氧代谢功能异常(一般是麻醉后60 min内)是手术患者术后出现POCD的重要诱因，而右美托咪定则是通过改善患者术中脑氧代谢功能、降低脑氧代谢异常的发生进而降低患者术后POCD发生率。

术中患者使用右美托咪定后低血压和心动过缓的发生率明显增高，这主要是与右美托咪定抗交感作用相关。低血压和心动过缓是右美托咪定临床用药最常见的不良反应，可以通过补液、麻黄碱、阿托品等药物纠正。

本研究的不足之处是未对手术患者Toll样受体及免疫功能进行相关研究，因为已经有研究显示，手术患者术后POCD的发生和患者术中体内Toll样受体的高表达及免疫功能的抑制相关，而右美托咪定可通过抑制患者体内Toll样受体的表达，降低术后POCD的发生[2-6，19]。因此仍然需要对右美托咪定的相关作用机制进一步深入研究。

综上所述，右美托咪定可预防老年患者术后POCD的发生。其作用机制主要和调节术中患者脑氧代谢功能有关。

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DOI 10.3870/yydb.2015.02.021

2014-01-28

2014-05-02

刘媛媛(1982-)，女，湖北荆门人，主治医师，在读硕士，主要研究围术期脏器保护。电话：027-88041911-81028，E-mail：18672401048@163.com。

夏中元(1966-)，男，湖北麻城人，教授，主任医师，博士，主要研究围术期脏器保护。电话：027-88041911-81028，E-mail：xiazhongyuan2005@aliyun.com。