陈少军，唐朝晖，姚龙飞，韩 晶，姜 莱，赵东刚

1.三峡大学人民医院神经外科，湖北宜昌 443000;2.华中科技大学同济医院创伤外科，湖北武汉 430030

脑外伤患者由于创伤打击致使伤后机体处于高分解、高代谢状态，且多伴有或长或短的昏迷或神志不清，早期难以自主进食，多伴有营养不良的发生。此外，由于休克及广谱抗生素的应用，脑外伤患者还易发生肠黏膜屏障受损，细菌移位，诱发感染[1]。多者交织形成恶性循环，将导致机体免疫功能的紊乱及脏器功能衰竭。因此，迅速改善患者免疫抑制，恢复营养状况，以降低感染发生率是提高脑外伤患者预后的要素之一[2]。生态免疫肠内营养(ecological immune enteral nutrition，EIEN)是一种主要用于处理临床患者营养不良的新方法，在注重全面提高患者营养状况的同时，还通过添加益生菌，注重维护患者受损的肠黏膜屏障，从而改善免疫功能[3]。本研究通过三峡大学人民医院神经外科自2010年2月至2013年11月收治脑外伤患者伤后早期使用EIEN治疗，观察其对患者免疫恢复及营养改善的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组75例脑外伤患者。入选标准:(1)经手术治疗的颅脑闭合伤(硬膜外或硬膜下、脑内血肿)患者;(2)格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)6～10分，术后无法自行经口进食;(3)男性，年龄18～45岁，无其他部位合并伤;(4)既往无高血压、慢性肝、肾疾病、糖尿病及其他慢性消耗性疾病;(5)入选患者伤后即经卡尺检测三头肌皮摺厚度。将入选的75例患者随机分为3组，每组25例，分别为生态免疫肠内营养(EIEN)组，免疫肠内营养(immune enteral nutrition，IEN)组和普通肠内营养(enteral nutrition，EN)组。经检验，3组患者的年龄、营养状态、三头肌皮摺厚度、GCS评分等比较，差异无统计学意义。

1.2 营养制剂 EIEN组使用的生态免疫营养制剂由益生菌制剂(培菲康®，上海集团信宜制药厂)和免疫增强型肠内营养制剂(瑞能®，华瑞制药有限公司)组成。IEN组仅使用免疫增强型肠内营养制剂。EN组使用常规型肠内营养制剂(瑞素®，华瑞制药有限公司)[4]。

1.3 营养治疗 除EIEN组患者每日鼻饲管注入培菲康，每次4粒，3次/d外，3组患者每日营养治疗所提供的热量、氮量等同。入组患者从受伤后第2天起使用营养泵通过鼻饲管匀速输注肠内营养制剂。其中，伤后第2～3天供给的总热量为83.6 kJ/(kg·d)，氮量为 0.2 g/(kg·d)，输注速度为40 ml/h。伤后第 4～8天供给的总热量为104.5 kJ/(kg·d)，氮量为 0.25 g/(kg·d)，输注速度为60～100 ml/h。患者每日不足之入液量及热量、氮量等通过静脉输注乐凡命及力能(华瑞制药有限公司)补充[4]。

1.4 指标检测 (1)标本收集:于患者伤后2、4、6、8 d使用抗凝试管采集外周血 10 ml，备用。(2)指标检测:患者外周血血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM浓度。以及外周血血清前白蛋白和视黄醇结合蛋白浓度。应用全自动生化分析仪(AU2700，美国贝克曼公司)检测。(3)临床数据采集:记录每位患者的感染发生率、炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的持续时间、28 d病死率等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。结果以均数±标准差(±s)表示，对计量资料进行方差分析和t检验，对计数资料进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同肠内营养治疗方法对脑外伤患者血清PA、RBP浓度影响 伤后第2天，患者PA与RBP明显低于正常值(＞200 mg/L)。且在伤后第4天仍持续下降，PA与伤后第2天相比，差异有统计学意义(P＜0.05);经不同方法的营养支持8 d后，PA、RBP与伤后第1天比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。比较EIEN组、EIN组、EN组经营养支持8 d后的营养指标，差异无统计学意义。见表1、2。

表1 不同肠内营养治疗方法对脑外伤患者血清PA影响(±s，mg/L)

表1 不同肠内营养治疗方法对脑外伤患者血清PA影响(±s，mg/L)

注:伤后第4天与伤后第2天比较，a P＜0.05;伤后第8天与伤后第2天比较，b P ＜0.01。

组别 伤后第2天 伤后第4天 伤后第6天 伤后第8天EIEN 组 105.7 ±47.1 83.3 ±40.2a 128.0 ±45.1 186.1 ±46.9b IEN 组 110.9 ±52.6 80.4 ±31.6a 120.4 ±34.7 171.1 ±39.7b EN 组 121.3 ±41.5 90.7 ±37.8a 114.8 ±45.2 165.9 ±42.5b

表2 不同肠内营养治疗方法对脑外伤患者血清RBP影响(±s，mg/L)

表2 不同肠内营养治疗方法对脑外伤患者血清RBP影响(±s，mg/L)

注:伤后第8天与伤后第2天比较，b P＜0.01。

组别 伤后第2天 伤后第4天 伤后第6天 伤后第8天EIEN 组 14.7 ±4.9 12.0 ±4.1 19.7 ±6.6 30.4 ±10.4b IEN 组 15.1 ±5.2 14.9 ±5.3 18.1 ±9.2 27.6 ±8.6b EN 组 16.6 ±4.5 14.1 ±6.2 20.3 ±10.5 32.1 ±9.3b

2.2 不同肠内营养治疗方法对脑外伤患者血清免疫球蛋白的影响 脑外伤患者的血清免疫球蛋白IgA、IgG和IgM经EIEN、IEN、EN支持第8天后，与伤后第1天比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。但3组间比较，差异无统计学意义。

2.3 不同肠内营养治疗方法对脑外伤患者临床预后的影响 脑外伤患者经不同肠内营养方法治疗后，各组患者的 SIRS持续时间分别为:EIEN组(6.0 ± 2.6)d，IEN 组为(9.0 ± 3.7)d，EN 组为(10.0±4.1)d。EIEN 组 SIRS持续时间较 IEN 组及EN组明显缩短，与IEN组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，与 EN组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。感染发生率在EIEN组(4%)更低，与EN组(12%)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。但3组脑外伤患者的28 d病死率比较，差异无统计学意义。

3 讨论

随着医疗技术的进步，脑外伤患者的早期病死率明显下降，但其中后期的感染及营养不良的发生率仍然较高。主要原因是脑外伤患者由于创伤和(或)手术的多重打击，导致机体出现SIRS，长时间的SIRS持续状态则引发了机体高分解代谢的持续，以及诱导机体免疫紊乱，进而出现免疫麻痹或抑制，使机体对入侵的病原微生物清除能力下降，容易发生感染。营养不良和感染可进一步恶化脑外伤患者的预后。因此，近年来提出对于脑外伤患者营养支持不能仅着眼于提供充足的能量和氮源，更应着眼于为伤后代谢发生改变的免疫功能细胞提供相适应的营养底物，从而减轻免疫功能障碍[5-8]。EIEN是在免疫肠内营养的基础上发展而来，不仅可以改善患者营养状况，还可调节系统免疫及肠道内微菌群平衡，保护肠黏膜屏障，维护肠道微生态的稳定[9-10]。

本研究提示，在伤后早期虽有营养支持，但机体仍处于高分解代谢期，营养支持尚无法逆转机体的高分解状态。经不同方法的营养支持第8天后，机体开始转向合成代谢，PA、RBP虽仍然低于正常值，较伤后第1天已有明显增高。本研究结果表明，EIEN在恢复脑外伤患者的营养状况方面与IEN及EN相比并无明显益处。但在改善患者免疫状况及预后方面，EIEN比IEN及EN有部分优势。EIEN对免疫的改善作用与益生菌有关。Spindler-Vesel等[10-11]发现，乳酸杆菌能诱导细胞核因子(NF-κB)介导反应的能力，能通过NF-κB途径诱导Th1细胞因子的产生。还有研究显示，乳酸杆菌可激活体内的免疫系统(B细胞、T细胞、自然杀伤细胞等)，诱导非特异性免疫，分泌白细胞介素-2、γ干扰素等效应因子，并减少白细胞介素-4、白细胞介素-10等抑制因子的分泌[12-13]。研究表明，益生菌可调节黏膜和系统免疫，改善营养和肠道内微菌群及酶的平衡，维护肠道微生态，保护肠黏膜屏障，防治肠道菌群移位，减轻感染发生率[14]。

综上所述，EIEN在脑外伤患者的应用，有利于机体营养恢复及改善免疫抑制状况，降低伤后感染概率，有良好临床应用前景。

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