张晓荣

（山西医科大学 山西 太原 030001）

髌骨周围去神经化对TKA术后膝前痛影响的临床观察

张晓荣

（山西医科大学 山西 太原 030001）

目的：观察髌骨周围去神经化处理在保留髌骨的全膝关节置换术后，对于患者术后膝前痛的发生及膝关节功能的影响。方法：收集我院2012.7－2013.7收治的首次行人工全膝关节置换的病人56例，所选病人术中均未行髌骨置换，按照术中对髌骨的不同处理随机分为实验组和对照组，实验组行髌骨周围轮廓修整清除增生骨赘及髌骨周围去神经化处理。对照组仅行髌骨周围修整未予去神经化处理，术后1月、3月、12月随访。比较两组患者术后膝前痛的发生率及膝关节功能评分的差别。结果：两组在术后随访时膝关节临床评分之间无明显统计学差异（P＞0.05）。两组在术后随访膝膝前痛的发生率上有明显统计学差异，（P＜0.05）。结论：髌骨周围去神经化处理对于改善全膝关节置换术后膝前痛有明显作用，因其操作简单，疗效确切临床上可以作为一种常规处理措施。

全膝关节置换；髌骨去神经化；膝前痛

全膝关节置换术（TKA）是治疗各种膝关节晚期病变的的终极手段，对于术中是否置换髌骨一直以来存在争议，支持者认为髌骨置换是完整的全膝关节置换，有利于避免膝前痛的发生，改善膝关节功能，提高患者的术后满意度。反对者认为髌骨置换导致的髌骨脱位、髌骨骨折等相关并发症可能大于带来的收益。目前国内许多学者倾向于膝关节置换时保留髌骨，只对髌骨做骨赘清除及髌骨周围去神经化处理。为了验证髌骨周围去神经化是否能降低术后膝前痛的发生及改善膝关节功能，我们选择2012年7月至2013年7月在我院行初次全膝关节置换术的病人56例，随机分组对照研究，现将结果汇报如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料：

收集我院2012年7月－2013年7月符合标准的病人56例，其中男性18例，女48例；年龄56到78岁，平均67岁。入院后随机分为实验组和对照组，各28例，实验组男8例，女20例；年龄60－78岁，平均67岁；体重48－76kg，平均51kg。对照组男10例，女18例；年龄56－74岁，平均65岁；体重51－74kg，平均53kg。实验组行髌骨周围轮廓修整清除增生骨赘及髌骨周围去神经化处理；对照组仅作髌骨周围修整未予去神经化处理。术前对两组资料一般情况进行对比，差异无显著意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法：

两组患者手术均由同一组有经验的医生完成，均采用膝前髌旁内侧入路，选用的均为史塞克骨水泥固定平台假体。麻醉妥后，患者仰卧位，常规消毒铺单，止血带加压止血。取膝前正中纵切口，沿髌骨内侧切开进入并显露膝关节。切除半月板和前、后交叉韧带，清除增生的滑膜组织及部分髌前脂肪垫。胫骨侧采用髓外定位，股骨侧采用髓内定位，分别安装截骨模块按步骤截骨。间隙垫测试屈伸间隙，清理骨赘适当松解软组织，达到屈伸间隙平衡。安装假体试模，检查下肢力线、关节活动度、关节稳定性及髌骨轨迹适宜。使用脉冲枪清洗干净，安装适合的假体用骨水泥固定牢固。实验组清除髌骨周围骨赘、打磨髌骨软骨面，髌骨周围电刀灼烧去神经处理；对照组只清除髌骨周围骨赘、打磨髌骨软骨面，未行去神经化处理。最后再次脉冲清洗术野，放松止血带彻底止血。留置负压引流管，逐层缝合切口、敷料加压包扎。

1.3 术后处理及随访

术后8小时口服利伐沙班预防静脉血栓。术后留置负压引流管，关节腔灌注氨甲环酸混合液100ml，夹闭引流管2－3小时后再开放，记录引流量2天后拔除。术后第2天行股四头肌功能锻炼，拔管后CPM机辅助锻炼，第3天使用助行器辅助下地负重，术后14天拆线出院，术后约4－6周徒步行走，术后1月、3月、12月复查。术前及术后分别记录患肢膝关节功能评分及膝前痛发生情况。评分采用纽约特种外科医院（HSS）膝关节百分评分系统，满分100分，总分大于80分为优，70～79分为良，60～69分为可，60分以下为差。

1.4 统计学分析

2.结果

两组病人住院期间及术后1月、3月、12月均获得随访，记录相关监测指标。术后两组随访过程中均未发现伤口感染、皮肤坏死、深静脉血栓及假体松动等并发症。术后两组HSS膝关节评分较术前明显改善，实验组优18膝，良5膝，一般3膝，优良率92.85%。对照组优15膝，良7膝，一般3膝，优良率89.28%，有明显的统计学意义（P＜0.05）；两组间膝关节评分比较，差异无明显的统计学意义（P＜0.05）；术后实验组有2例、对照组有4例发生膝前痛，两组术后膝前痛发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组术后观察指标比较

3.讨论

膝前痛是全膝关节置换术后最常见的并发症，也是影响膝关节置换术后疗效的重要原因，据报道术后膝前痛的发生率约为2－25%［1］。关于膝前痛的认识在实践中不断深化。目前膝前痛较为公认的定义是：除外髌腱炎、滑膜炎、滑膜皱襞综合征等明确诊断的疾病后，所有与髌股关节疼痛相关的综合征统称为膝前痛［2］。膝前痛按照发生的时间分为术前膝前痛和术后膝前痛。膝前痛的发生机制主要是由于髌股关节的高接触应力导致的软骨下骨内压升高以及髌骨运行轨迹异常导致的髌周软组织病变［3］。它是多因素作用的结果［4］，髌骨关节的磨损程度、髌骨的处理方法、假体设计理念、术者操作水平、术后髌骨轨迹、术后感染等都可能是导致后或者加重膝前痛的原因。其中伸膝装置问题是最常见的原因［5］。国外有研究发现膝前痛患者膝关节外侧支持带区域内的疼痛感受器数量有所增加，假体位置的不正确、下肢错误的外翻和关节不稳等都会引起髌股关节机械性功能障碍，进而导致局部结构的超负荷，最终引起疼痛［6］。针对膝前痛的发生原因采取不同的对策一直是临床尝试的方向，包括选择良好的假体、提高手术技巧、术中行髌骨置换、改善髌骨轨迹、髌骨周围电灼烧去神经化处理。但膝前痛受多种因素影响，单一因素的处理都不能完全解决，膝前痛的彻底消除仍是摆在骨科医生面前的一道难题。

4.总结

全膝关节置换术作为一种成熟的手术方式逐渐被大众接受，但术后功能恢复不理想者仍占不小比例。膝前痛作为置换术后的常见并发症之一，对于患者术后膝关节功能的恢复及对膝关节置换手术的认可有重要影响。髌骨周围去神经化因其操作简单，在临床中被广泛应用，本文就髌骨周围去神经化对TKA术后膝前痛及关节功能的影响进行了研究，但是由于膝前痛的影响因素众多，且本研究纳入的病例数目较少，随访时间较短，因此得出的结论还需经更多的大样本、多中心随机对照研究进一步验证。

［1］成亮，李康华.全膝关节置换术后并发症现状与进展［J/CD］.中华关节外科杂志（电子版），2013，7（2）：245－249.

［2］Bumelt RS，Bourne RB.Indications for patellar resurfacing in total knee replacement：a mate－analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，（24）：2270－2278.

［3］高耀祖，陈崇伟，卫小春 .初次全膝关节置换术后膝前痛预防的研究进展［J］.中国骨伤，2014，27（4）：351－354.

［4］Petersen W，Rembitzki IV，Bruggemann GP，et al.Anterior Knee pain after total knee arthroplasty：a narrative reviw［J］.Int Orthop，2013，（2）：319－328.

［5］Sanchis－Alfonso V.Patellofemoral pain［J］.Orthopade，2008，（37）：835－836，838－840.

［6］李建平，彭昊，曾陈森，等 .全膝关节置换术后膝前痛的原因分析及对策［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（19）：1778－1782.

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1009－6019（2015）08－0101－02