杨吉文，张梅玲，冯 凌，蔡 溱（第二军医大学长海医院药学部，上海 200433）

运用PDCA循环降低住院药房的摆药差错率

杨吉文，张梅玲，冯 凌，蔡 溱*（第二军医大学长海医院药学部，上海 200433）

目的：探讨全自动片剂摆药机条件下有效控制摆药内部差错的方法。方法：运用PDCA循环原理，以药品机储品种数、使用手工摆药盘（DTA）的量、摆药内部差错件数为指标，对造成口服药摆药差错的原因进行分析，找出主要影响因素，制定相应的措施实施改进。结果：造成口服药摆药内部差错件数增多的主要因素为：摆药机药盒使用不足、人员培训不够、未严格执行操作规程。通过两个周期的持续改进，摆药内部差错减少36.4%。结论：PDCA法可以改善全自动片剂摆药机使用效率，有效降低摆药差错率。

PDCA循环；口服药；全自动片剂摆药机

［Pharm Care Res，2015，15（4）：299-302］

全自动片剂摆药机（automatic dose dispensing device，ADDD）使药师摆脱了手工摆药的体力密集型调配模式，减轻了工作负荷，提高了摆药效率和质量。第二军医大学长海医院住院药房自2005年引进2台日本汤山公司生产的YS-TR-330FDS型ADDD后，80%的口服摆药医嘱依赖ADDD来完成。因此，ADDD的使用状态成为影响口服摆药正确率的新要素。本文采用PDCA循环法，发现并解决影响ADDD条件下摆药正确率的主要原因，优化ADDD使用效率，保证临床用药安全。

1 资料和方法

1.1 数据收集 来源于2014年1月-2015年4月在住院药房开展的PDCA活动前后的查检数据。摆药正确率以内部差错发生件数为查验对象，ADDD使用情况以机储药品品种数、使用手工摆药盘（DTA）的量为查验对象，按月统计。……