岳 颖 ，纪岩文 ，张勉之 ，刘 维 ，陈 敬

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市公安医院，天津 300042；3.天津医科大学总医院，天津 300052；4.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

狼疮肾炎(LN)是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的内脏损害，约6O%SLE患者有明显肾脏损害临床症状，肾组织光镜检查显示肾损害达90%，约50%可发展至终末期肾功能衰竭，是决定SLE患者疾病转归和预后的重要因素之一[1]。因此长期有效控制肾脏病变对控制SLE病情发展显得尤为重要[2]。近年来，笔者应用补肾活血方配合基础治疗LN，取得良好疗效，现将有关结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集36例于2013年11月—2015年5月在天津公安医院皮肤科、天津医科大学总医院皮肤科及天津公安医院肾内科就诊SLE患者，均符合1997美国风湿病学会修订的诊断标准[3]，并有肾脏累及[4]，且不伴有其他自身免疫性结缔组织疾病、其他类型肾病、严重感染或恶性肿瘤等，女性患者排除妊娠。疾病活动性参照2009年美国风湿病协会提出的修订分类标准[5]，为轻中度活动[5分≤SLE疾病活动指数（SLEDAI））≤14分]；中医辨证分型为肝肾阴虚型[6]。各自按照病历末两位号码，采用随机数字表法分为基础治疗组和联合治疗组各18例。基础治疗组中男1例，女17例，平均年龄（40.52±9.71）岁，平均病程（8.34±4.35）a；SLEDAI（11.64±1.71）分。联合治疗组中男1例，女17例，平均年龄（40.31±8.73）岁，平均病程（8.19±5.24）a；SLEDAI（10.86±1.88）分。两组资料间无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 基础治疗组采用西医标准疗法[7]1）甲基泼尼松龙：5分≤SLEDAI≤9分，始用剂量为0.5 mg/（kg·d）；10分≤SLEDAI≤14分，始用剂量为1.0 mg/（kg·d），治疗过程中根据病情规范撤减激素。2）环磷酰胺（CTX）：每平方米体表面积 0.5～1.0 g，加入0.9%NaCl溶液250 mL静脉滴注，每30 d 1次，后根据病情减至3个月1次至停止。

联合治疗组在采用上述治疗措施基础上，口服补肾活血方汤剂（生黄芪60 g，熟地黄30 g，五味子30 g，茵陈蒿 30 g，青蒿 10 g，半枝莲 30 g，丹参 10 g，川芎10 g，五灵脂 10 g，白芍 20 g，大黄 10 g，大黄炭10 g，蒲黄炭10 g，草决明20 g）每日1剂。两组均治疗观察4个月。

1.3 观察指标 两组治疗前后均取血留尿检测24 h 尿蛋白定量、尿素氮（BUN）、C3、C4、内生肌酐清除率（Ccr）。应用流式细胞仪（美国BD公司FACSCalibur型）检测 T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+），并记录治疗前后SLEDAI、日糖皮质激素用量、发生高血压及血糖异常波动情况及可能不良反应。

1.4 T细胞亚群检测方法 采集外周血标本2 mL，加入EDTA-K2抗凝管，分别取100 μL加入实验管和空白对照管。于实验管加入20 μL CD3-Per-CP、CD4-FITC和CD8-PE鼠抗人单克隆抗体，4℃避光孵育30 min。染色后在两管分别加入红细胞裂解液2 mL，混匀后室温孵育15 min。裂解后两个试管分别在转速1 500 r/min条件下离心3 min，弃去上清液，得到白细胞沉淀。使用磷酸盐缓冲液洗涤后，在转速1 500 r/min离心3 min，反复2次。最后分别加入600 μL 4%多聚甲醛固定液混匀，制成单细胞悬液上机分析。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行处理。计量资料：组间治疗前后的均数比较采用独立样本t检验，每组治疗前后比较用配对t检验；计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾脏功能指标 联合治疗组治疗后24 h尿蛋白定量及尿素氮较基础治疗组治疗后均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；各组间治疗后内生肌酐清除率较治疗前上升，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、内生肌酐清除率、尿素氮比较（s）

表1 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、内生肌酐清除率、尿素氮比较（s）

注：本组治疗前后比较，*P<0.05；两组间治疗后比较，#P<0.05。

尿素氮（mmol/L）基础治疗组 治疗前 4.21±1.56 53.47±09.05 10.69±3.13治疗后 2.38±0.74*# 94.69±18.13*07.69±2.23*#联合治疗组 治疗前 4.11±1.45 49.98±09.32 10.97±3.88治疗后 1.86±0.79*# 91.19±19.49*05.02±2.46*#组别 时间 24 h尿蛋白定量（g）Ccr（mL/min）

2.2 狼疮活动度免疫指标及激素维持量 各组间治疗后C3、C4较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。联合治疗组治疗后SLEDAI评分及日糖皮质激素用量较基础治疗组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表2 两组治疗前后C3、C4水平比较（s）mg/dL

表2 两组治疗前后C3、C4水平比较（s）mg/dL

注：本组治疗前后比较，*P<0.05。

组别 时间 C3 C4基础治疗组 治疗前 47.39±06.17 07.01±4.45治疗后 95.21±10.31* 19.45±6.23*联合治疗组 治疗前 45.43±07.19 08.56±5.01治疗后 91.87±12.80* 21.58±7.21*

表3 两组治疗前后SLEDAI、日糖皮质激素用量比较（s）

表3 两组治疗前后SLEDAI、日糖皮质激素用量比较（s）

注：本组治疗前后比较，*P<0.05；两组间治疗后比较，#P<0.05。

日糖皮质激素用量[mg/（kg·d）]基础治疗组 治疗前 11.22±1.46 0.79±0.21治疗后 5.78±1.23*# 0.37±0.17*#联合治疗组 治疗前 11.98±1.25 0.75±0.25治疗后 3.17±1.84*# 0.19±0.18*#组别 时间 SLEDAI（分）

2.3 T细胞亚群 联合治疗组治疗后CD8+较基础治疗组治疗后显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；各组间治疗后CD4+较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表 4。

表4 两组治疗前后T细胞亚群情况比较（s）%

表4 两组治疗前后T细胞亚群情况比较（s）%

注：本组治疗前后比较，*P<0.05；两组间治疗后比较，#P<0.05。

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2.4 不良事件 治疗过程中，基础治疗组有1例新确诊为2型糖尿病，1例发生出血性膀胱炎，5例出现血压较基础血压明显升高，4例出现上呼吸道感染，2例出现肺炎；联合治疗组2例发生上呼吸道感染，2例出现血压较基础血压升高，未发生其他不良事件。

3 讨论

狼疮肾炎属于中医“虚劳”、“水肿”范畴，肾气亏虚为本病基本病机，湿热、瘀血为主要病机贯穿病程。叶任高认为本病病机为“肾虚血瘀”，是一种肾虚为本,血瘀为标,本虚标实的高度概括[8]。部分肾病学者对LN的发病机制认识一致,初期因热毒炽盛，损伤血脉，后期因气虚、气阴两虚而致瘀血，阴虚则血中津少，血液黏滞难行[9-10]。“血不利则为水”，瘀血内阻，则易致水湿内停，日久则化热，而致呈现湿热交阻的证候。湿热不仅与肾脏病的病情活动有关，而且贯穿始终，使肾损害迁延难愈。而狼疮肾炎的进展过程中肾脏病理主要表现为慢性纤维化的形成，是久病必虚、久病入络致肾虚及瘀血阻络之象[11]。瘀血是伴随本病而产生的病理产物，并作为继发性致病因素而进一步影响疾病的发展。因此，狼疮肾炎的治则当以补肾活血化瘀为本。

“补肾活血方”是由张大宁教授在国内首先提出的一种新兴的中医临床治疗方法，该方由十多味中药组成，具有温阳补肾、活血化瘀的功效。补肾活血方是以“肾虚血瘀证”表现为基础，根据中医补肾活血法原理制定的，临床上采用补肾、滋阴、温阳、益气、活血、祛湿毒等治法予以扶正、培本[12]。本研究在上述研究基础上，针对狼疮肾炎疾病特点，加用熟地黄，重用黄芪，取得较好临床疗效。熟地黄功能补血益精、滋阴填髓，为补肾阴之要药。现代药理研究表明，熟地黄有含多种地黄多糖，能够对抗连续地塞米松用药后血浆中皮质酮浓度的降低，能够对抗地塞米松对垂体-肾上腺系统的抑制作用，有能防止肾上腺皮质的萎缩，促进肾上腺皮质激素合成之功效[13]；大剂量黄芪[14]、五味子可明显改善肾脏损害的临床症状，改善肾功能及具有免疫调节功效；茵陈蒿、青蒿具有抗炎、抗病毒作用，并能抑制抗原抗体复合物产生；半枝莲具有免疫抑制作用，能显著抑制渗出性、增生性炎症[15]；丹参、川芎、五灵脂、蒲黄等活血化瘀药可抑制血小板聚集，改善微循环，促进已沉淀的免疫复合物吸收和清除，起到抗凝、抗变态反应和抗炎等功效[16]。大黄、大黄炭降浊排毒，具有抑制肠道内尿素合成、抑制肾小球和系膜细胞增生及防治残余肾高代谢紊乱等功效[17]；对于肝肾阴虚型患者，熟地黄配伍白芍是补益肝肾良方，且白芍具有较强抗炎、免疫调节的功效，目前已被应用于治疗多种肾炎且取得良好疗效[18]。经过多年临床实践，该方应用于治疗糖尿病肾病、高血压肾病及原发肾脏疾病所致的慢性肾小球肾炎、肾病综合征等均取得良好疗效。肝肾阴虚型LN多见于轻中度活动性狼疮肾炎，症见口干咽燥、五心烦热、长期低热、盗汗、双目干涩、腰酸背痛、大便干燥、小便黄赤、舌红少苔、脉细数、可伴面红赤、失眠多梦、阴虚火旺等症。本研究在原方基础上根据肝肾阴虚患者病情特点，酌情加减方，辅助治疗轻中度LN取得良好临床疗效，联合治疗组患者的临床症状得到明显改善，其治疗后SLEDAI评分、24 h尿蛋白定量、尿素氮、日糖皮质激素用量均较基础治疗组明显下降，且具有统计学意义。

现代医学认为，狼疮肾炎的发生，主要存在肾脏的免疫性损伤，免疫紊乱是红斑狼疮和狼疮肾炎发病的中心环节。SLE患者存在T淋巴细胞的异常表达，检测外周血淋巴细胞亚群的数量变化，有助于全面了解患者的免疫状态，对正确判断病情和指导临床治疗有重要意义。近年研究[19]显示，活动期SLE患者外周血CD4+细胞及CD4+/CD8+T细胞比值降低，而CD8+T细胞正常或升高。CD8+细胞亚群具有明显的异质性，活动期SLE患者的CD8+细胞几乎全部被反抑制性T细胞（CD8+VV+）取代，不能显示抑制功能，而阻断了CD8+细胞对CD4+细胞的抑制作用，而其中CD8+VV+的增加可以直接作用于辅助性T细胞，发挥正向调节作用使CD8+细胞增多。另一方面CD4+亚群中的抑制诱导T细胞降低，T细胞不能诱导CD8+细胞对B细胞产生抑制作用[20]，因此活动期SLE患者CD4+细胞降低，CD8+细胞正常或升高，仍然表现为体液免疫的亢进，B细胞增殖并产生大量的自身抗体。本研究显示，联合应用补肾活血方治疗LN能够上调SLE患者CD4+水平，下调CD8+水平，调控纠正免疫失衡状态，且CD8+在联合治疗组下调水平高于基础治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），表明补肾活血方能够改善患者免疫紊乱状态，而免疫状态的纠正不仅有助于稳定病情，而且能有效避免感染发生，增强患者对激素、免疫抑制剂治疗的耐受性，降低激素维持应用剂量。

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