赵衡

药价的水分是以药养医制度形成的，只有真正转变医疗服务支付体系，才能从根本上扭转当前药价管理的困境。

近日，国家发改委会同国家卫生计生委、人社部等部门发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定从6月1日起，“除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成”。

正如很多文章所分析的那样，此次发改委取消价格管制的形式意义要大于实质意义。2013年，中国医药市场规模约1.15万亿元，医院市场的药品销售规模9423亿元左右，零售药店市场规模2040亿元左右。由此可见，中国的药品销售主要通过医院渠道，要进入医院则必须通过省级的招标采购。而在此前数年，大部分省级采购价已经远低于发改委的价格标准。因此，发改委取消价格管制后，药企仍将面临巨大的价格压力。

市场形成机制仍然非常困难，主要有两大挑战。第一，各省的招标体系依然强势，而且多使用行政性强制手段。一方面，由于中国以药养医的医疗体系，药品价格始终虚高，无法体现真正的市场价格。另一方面，中国医保支付能力出现严重危机，2017年即将穿底。为了解决即将到来的危机，各地政府决定从最容易的药价下手，大规模降低药品招标价格，以此减轻医保支付的压力，这在人口流出也即医保入不敷出的省表现尤为明显。

但各省的招标很容易各自为政，有些药企虽然被迫放弃一些地区，但不影响其整体布局。而且一刀切的模式面临较大的制约，药企可以通过改变剂量或者重新包装药品等手段来规避价格招标中的强制性降价。而且中标并不意味着医院就会采用目录中的药品，在很多时候仍需要通过与医院的二次议价才能真正进入医院的渠道，这其中仍存在着大量的灰色地带。

第二，医保支付价到底如何制定？药价的水分是以药养医制度形成的，只有真正转变医疗服务支付体系，才能从根本上扭转当前药价管理的困境。尽管从中央到地方各级政府管药价已经管了几十年，但药品支出越来越多，医疗费用每年都在大规模上升。虽然这其中有老龄化加速的因素，但核心依然在于医院的无限制膨胀，支付方在控费环节缺位。

医保作为中国医疗体系的最主要支付方，在控费方面始终显得无力。这与中国整体医疗管理思路是以管制而非监管密切相关。医保支付价的制定在部分地区按照同类品种的最低价来确定，这种模式不问疗效，只问价格，过于简单粗暴。一旦病人因为药效不好导致再次复发，整体的医疗费用反而会再次上升。

因此，医保支付价应该由医保部门自身或者委托市场第三方来对市场上的药价作出较为全面的调查和分析后再确定，这就要求医保部门进行精细化管理，真正的实行监管。同时，也需要市场上的第三方服务公司比如PBM等的发展。但是PBM必须有权去改变处方才能降低费用。

总体来看，药价的理顺前提还在医改。只有将医药彻底分家，改变医生的收入结构，才能真正挤干药价的水分。也只有医药分家，医保的精细化管理才能展开，PBM才能获得发展。也只有支付方的发展，药品的带量采购才能落到实处，药企以量换价才能得到市场的认可，最终形成良性循环。endprint