王国孝

关键词：相须；相使；合和；方剂

中图分类号：R289.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0106-02

对于中药从单味到复方的配伍运用，历代医家通过漫长的临床实践与理论探索，逐渐积累和丰富了中药运用理论。《神农本草经》曰：“药有阴阳配合……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合而视之，当用相须相使者良。”相须、相使是中药配伍组成方剂的法度之一，以下简称“须使法”。《本草纲目》曰：“相须者，同类不可离也……相使者，我之佐使也。”“盖相须相使同用者，帝道也。”帝道者，王道也。由此可见，须使法配伍组方是中医临床首选。相须，即性能功效相类似的药物配合运用，可以明显地增强其原有疗效，如石膏与知母相配，能明显增强其清热泻火的治疗效果；相使，即性能功效不尽相同的药物配合应用，以一种药物为主，另一种药物为辅，辅药能提高主要药物的疗效，如补气利水之黃芪与健脾渗湿之茯苓相使为用，茯苓能提高黃芪补气利水之治疗效果；合者，组合、结合之意；和者，融和、谐调之意。合和者，圣度也。兹就须使法组方思路探讨如下。

1 须使为用，合力增效

如果说药与药之间运用须使法组方可增强其功效，那么，方与方之间运用须使法合和重组新方，拓展治疗范围，提高治疗效果也属必然。方与方之间须使合和，重组创制新方，溯源仲景。如《伤寒论·辨少阳病脉证并治》柴胡桂枝汤：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”辨证属于太阳、少阳合病之证，若单以桂枝汤发汗，则有碍少阳之禁；单以柴胡汤和之，又恐太阳之邪不尽，故取柴胡桂枝汤合方须使而用，以解少阳病兼表证两难之困，收表里双解之效[1]。

临证面对错综复杂的病情，医者当综观全局，遣方布阵，胆欲大而心欲细，智欲圆而行欲方，应深谙疾病发生、发展之变化规律，才能把握疾病走势。方与方之间须使重组，不是原始、简单的方剂堆砌，而是在中医整体观念、辨证论治理论指导下方与方之间须使合和，有机重组。现举例说明。

1.1 理中丸与导痰汤须使为用

组成：《伤寒论》理中丸（人参，干姜，白术，炙甘草），《济生方》导痰汤（陈皮，法半夏，茯苓，枳实，制天南星，甘草）。功效：温中健脾、祛痰止咳。主治：肺脾阳虚、痰湿内停所致食少便溏，咳嗽痰多色白，或胸膈痞塞，呕吐清涎，头眩心悸，舌苔白滑，脉象沉迟者。

方解：肺脾阳虚则痰湿不化，脾虚湿盛故食少便溏，咳唾稀痰、呕吐清涎、舌苔白滑、脉沉迟均为肺脾阳虚痰湿内盛之象。湿由脾虚不运而生，痰由水湿凝聚而成。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾为母子，培土所以生金，暖脾所以温肺。“病痰饮者，当以温药和之。”故选理中丸温中健脾为主方，以绝生痰之源，导痰汤为辅方燥湿祛痰，标本兼治，须使为用。临床每用于肺胀、慢性支气管炎。急性期以导痰汤为主，理中汤为辅；缓解期则以理中汤为主，导痰汤为辅。该合方能明显改善症状，缓解病情。

现代药理研究表明，人参具有兴奋中枢神经及显著地抗疲劳功效，能增强机体对各种有害刺激的防御能力，延长动物存活时间，促进机体恢复健康[2]31。干姜含姜醇、姜辣素及多种氨基酸。姜辣素对口腔及胃黏膜有温和的刺激作用，故能促进消化液分泌，使食欲增加，并能抑制肠内异常发酵及促进积气排出；此外，对大脑皮质、延髓呼吸中枢及血管运动中枢均有兴奋作用，能促进血液循环，使血压上升，给予呼吸和代谢良好的影响[2]71。白术有利尿作用，含有挥发油，能缓和肠管蠕动，减轻腹泻而有健脾除湿之功[2]671；制半夏有镇咳作用，其煎剂可抑制动物的人工性咳嗽[2]776；炙甘草有促进咽喉及支气管分泌，使痰易于咯出，其所含甘草甜素经水解变成甘草次酸，对动物的试验性咳嗽，甘草具有显著的解痉镇咳之功效[2]568。茯苓可使钾、钠、氯排出量增加，利水渗湿而健脾胃[3]1597。枳实能使胃肠收缩节律增强[3]1509；胆南星含皂苷，能反射性地引起支气管分泌物增加，故有显著祛痰效果[2]331；陈皮所含挥发油，可促进消化液分泌和肠道积气排出，具有刺激性祛痰作用[3]2637。

1.2 防己黄芪汤与五苓散须使为用

组成：《金匮要略》防己黄芪汤（防己，黄芪，白术，甘草，生姜，大枣），《伤寒论》五苓散（猪苓，茯苓，白术，泽泻，桂枝）。功效：补气健脾、利水消肿。主治：气虚水肿，水湿内停；或感外邪，水湿上泛。证见汗出恶风，肢体重着麻木，舌淡，苔白，脉濡；或水湿内停，下肢浮肿，小便不利，少腹胀满。临床常用于气虚水肿者。

方解：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾居中洲，为主水之枢，今脾不健运，枢机不利，故水势弥漫泛滥肌肤而为水肿。气属阳，水属阴，阳气衰微，气不化水则水湿内停。水为阴邪，得阳始运，故用黄芪补气利水，白术健脾除湿，桂枝温阳以助膀胱气化，甘草补气和中，姜、枣解表和营，猪苓、泽泻渗湿利水，防己长于利水消肿、除湿止痛。诸药合用，共奏益气健脾、利水渗湿之功。水肿初期，水湿壅塞，邪盛而正未虚，祛邪所以扶正，以五苓散为主，防己黄芪汤为辅；中后期水肿渐退而正气也虚，扶正所以祛邪，则以防己黄芪汤为主，五苓散为辅。水与湿，异名而同类。防己黃芪汤主治风湿在表，五苓散主治水湿在里。二方须使合和为用，则表里上下水湿可除。

现代药理研究表明，防己[2]984、黄芪[3]2036对家兔有利尿作用，对健康人的利尿效应较明显；白术对家兔无论何种给药方式，均有利尿作用，且能促进电解质特别是钠的排泄[2]671；猪苓[2]2192、泽泻[3]1462煎剂或浸膏给家兔和狗灌胃，对人和多种动物均有利尿作用，并使尿中钾、钠、氯和尿素的排出量增加，其利尿原理可能主要在于抑制肾小管的重吸收；桂枝的利尿作用较弱，但能增强组方的利尿效果，还能改善血液循环，促进消化机能。健康人及兔口服五苓散煎剂，均表现明显的利尿作用[3]1771。

2 典型病例

患者，男，78岁，2011年2月1日初诊。主诉：患慢性支气管炎40余年。刻诊：卧床不起，咳嗽胸满，心悸气短、动则加重，纳少便溏，常感背寒，咯稀白泡沫痰，扪之四末不温，双下肢水肿月余，口唇紫绀，颈脉动甚，舌黯，苔薄白而滑，脉沉涩迟缓。诊断：肺胀。辨证：肺脾阳虚，痰饮内停。治法：温脾暖肺、蠲饮涤痰。方以理中丸合导痰汤：人参30 g，白术20 g，干姜10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，制天南星10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，枳实10 g。6剂，2日1剂，水煎服。嘱慎起居，防感冒，忌食肥甘厚味。

2011年2月13日二诊：咳嗽胸闷、心悸气短、背寒减轻，四末回暖，食纳增加，便溏改善，精神明显好转，双下肢水肿见消。方以五苓散合理中丸、导痰汤：茯苓20 g，白术20 g，泽泻15 g，猪苓15 g，桂枝10 g，人参20 g，干姜10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，制天南星10 g，姜半夏15 g，枳实10 g。继服5剂，煎服法同上。嘱注重营养，低盐饮食，适当活动。

2011年2月24日三诊：咳喘平复，水肿消退，食纳正常，已能到户外活动。遂以参苓白术散5剂善后。

按：肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈而成的一种老年慢性疾病。临床表现复杂多变，痰、饮、水湿、瘀互为包夹，临证思辨当求其本源，分清标本缓急论治。本案乃老年慢性支气管炎多年，痰涎壅塞，闭阻气道，则咳嗽胸满；肺脾阳虚，故常感背寒；水饮凌心，肺不主气，则心悸气短；脾气虚则不固，所以食少便溏；津液不归正化，故咯稀白泡沫痰；肺脾阳虚，阳气不达四肢，故四末不温；阳虚及肾，肾失主水之权，水湿泛滥则见下肢水肿。故首用理中丸补气，温脾暖肺，治其本虚；以导痰汤蠲饮，涤痰平喘，治其标实。二方须使为用，标本兼治合力增效。方后阳气得复，本虚标实缓解，遂继以五苓散温阳利水消肿为主，以理中丸固其本元、导痰汤蠲饮除痰为辅。三方须使为用，共奏利水消肿、蠲饮除痰之功。

3 小结

工欲善其事，必先利其器。遣方如布阵，用药如用兵。要使药物的功效发挥到极致，最佳配伍运用是关键，方剂是药物配伍的最高形式。疗效是中医临床的核心。随着疾病谱的变化及老龄化社会问题日益突显，个体基础疾病错综复杂，传统的一病一方往往药单力薄，失于应对。药与药须使相配可互相促进，合力增效。而运用须使法，则使方与方之间合和重组，可发挥方剂最大治疗优势，能更好地应对疾病在某一阶段表现出多个证候的复杂局面。当然，方与方之间须使合和，也应汲取现代药理研究成果，为中医药注入新的活力，以拓展中医方剂的临床运用，提高中医方剂的临证疗效。

参考文献：

[1] 聂惠民.伤寒论析义[M].北京：中医古籍出版社1987：83-84.

[2] 江苏新医学院.中药大辞典（上）[M].上海：上海科学技术出版社，1977.

[3] 江苏新医学院.中药大辞典（下）[M].上海：上海科学技术出版社，1977.

（收稿日期：2014-11-10）

（修回日期：2015-02-18；编辑：梅智胜）