孙艳丽 杨林森 郑新权

P-R间期过度延长伴二度I型房室传导阻滞1例

孙艳丽 杨林森 郑新权

患者男性，41岁，因反复心悸、胸闷、气短5年，加重1周入院。入院后查动态心电图（图1）A、B、C、D为一段连续记录的动态心电图，P波形态一致，P波频率由快变慢过程中，P-R间期是逐渐延长的，并伴有QRS-T波群的脱落。P-R间期在0.56～0.64s，＞0.35s。A、B、C 3段P-R间期的进行性延长，直至QRS-T波群脱落结束文氏周期，以及QRS-T波群脱落后的第一个P-R间期缩短，符合二度Ⅰ型房室传导阻滞的诊断。D段心率比C段稍快，部分P波重新落在T波顶端和T波升支上，D段第3个和第7个P波后的QRS波群发生脱落，发生第2次和第3次文氏周期。通过对该患者24h不间断的监测发现，白天清醒时，心率较快，二度文氏型阻滞消失，动态心电图上只表现为一度房室传导阻滞，P-R间期0.52～0.60s。夜间睡眠时，窦性心率减慢，伴发间歇性二度文氏型传导阻滞。心率由快转慢过程中，P-R间期是逐渐延长的，24h动态监测中未见＜0.35s的P-R间期。动态心电图诊断：窦性心律不齐，一度房室传导阻滞，P-R间期过度延长，间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞。

图1 A段和B段P波与QRS-T波群呈1∶1的对应关系，起初P波落在ST段或T波升支上，随着P波频率的减慢，R-P间期逐渐延长，P波逐渐后移至T波顶端、T波降支和T波之后。P波重叠在前心动周期的ST段或T波上，P-R间期长达0.56～0.60s。P波落在ST段或T波上还存在下面3种可能：（1）存在室上性心动过速，P波与前周期靠的太近，R-P间期太短，房室交界区和心室尚未脱离生理性相对不应期，发生房室传导延缓或房室传导阻滞；（2）房室交界区自律性增高，QRS波群由房室交界区顺传心室产生，窦性P波顺传时与交界性博动发生干扰，造成完全性干扰性房室脱节[1]；（3）存在房室结双径路，P波由慢径路顺传心室，P波在慢径路顺传过程中隐匿性逆传至快径路，造成快径路产生新的不应期，激动均沿慢径路顺传心室，由于连续性的隐匿性传导，在快径路形成蝉联现象。

讨论单纯的二度Ⅰ型房室传导阻滞心电图比较容易诊断，然而二度Ⅰ型房室传导阻滞同时伴发P-R间期过度延长（P-R间期≥350ms）却不常见，有时还容易误诊，需要与其它的心电现象相鉴别。图1 A、B、C前3段P波频率由快变慢，P-P间期逐渐变大，R-R间期随着P-P间期以及P-R间期的改变而改变，R波频率随着P波频率的减慢而减慢，反映出P波与R波有相关性。R-P间期逐渐延长，窦性P波位置逐渐从ST段或T波升支移向T波降支，并逐步从T波中脱离出来，因此P波顺传时受前心搏周期的生理不应期影响逐渐减小并有可能最后脱离了前周期的不应期。如果P-R间期延长或P波未能顺传是由于受到前心搏动周期干扰引起的,则随着R-P间期的逐渐延长，P-R间期应该逐渐缩短或恢复到正常范围，这与A、B、C 3段中P-R间期逐渐延长的情况相矛盾。这种矛盾的RP与PR关系与干扰引起的传导延缓或传导中断不相符，可以排除干扰性房室传导延缓或干扰性房室脱节。

图1 患者的心电图。P-R间期过度延长（0.56s～0.64s），P-R间期逐步延长直至P波受阻与心室漏搏。

图1 C段的第4个和D段的第3个P波后均发生1次QRS-T波群脱落，QRS波群脱落后的第1个P-R间期均缩短，且漏搏引起的长R-R间期明显大于脱落前任何一个R-R间期，小于任何两个短R-R间期之和，符合二度Ⅰ型房室传导阻滞的诊断，证明QRS波群脱落前P波与其后的QRS波群有传导关系，房室交界性心动过速伴干扰性房室脱节诊断不成立。C段第3个P-R间期长达0.64s，还能顺传心室，A段和B段P-R间期比C段都短，如果C段P波能顺传心室，反过来推断A段和B段的P波也能顺传心室。如此长的P-R间期说明窦性激动在房室结传导异常缓慢，等激动到达心室，心室肌已过了有效不应期，使落在ST段上或T波升支上原本不容易顺传的P波也能顺传心室。QRS波群脱落后的第1个P-R间期虽有所缩短，但仍＞0.35s，说明该患者存在二度Ⅰ型房室传导阻滞同时还伴发P-R间期的过度延长。

P-R间期＞0.40s,病变部位多发生在房室结，二度Ⅰ型房室传导阻滞多发生在房室结，因此该患者病变部位首先考虑在房室结，可能与患者房室结的病变部位和程度有关，也可能与房室结的特殊结构有关，如房室结双径路慢径路顺传也可能出现过度延长的P-R间期，还需考虑房室结双径路慢径路前传可能性[2]。房室结双径路会出现P-R间期长、短交替，间歇性或阵发性延长，相近周期的P-R间期突然大幅增加或成倍增加，相差＞60ms。图1 P-R间期虽然在0.56～0.64s波动，但相邻的P-R间期互差不明显，未见突然明显延长或缩短的P-R间期。P-R间期逐渐延长，QRS波群脱落后P-R间期有所缩短，这种规律性的改变更符合二度文氏现象。QRS波群脱落后的P-R间期虽然有所缩短，但仍比正常值长很多，不像双径路的快径路顺传时P-R间期恢复至正常值范围或有明显缩短的改变。该患者二度文氏型传导阻滞均发生在夜间且心房率较慢时，二度文氏传导阻滞的发生与心房率有关，提示该阻滞类型为四相二度Ⅰ型房室传导阻滞。由于文氏现象的存在，24h动态监测中未见明显缩短的P-R间期，且没有突然出现两种差异明显的P-R间期，以及用一种原因来解释更为合理，因此图1用P-R间期过度延长伴二度Ⅰ型房室传导阻滞来解释更合理。

一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞一般不发生严重血流动力学改变,通常认为是功能性的，只需病因治疗。但P-R间期过度延长的一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞有可能是病理性的。研究表明过度延长的P-R间期会损害患者的心功能，引起左心室增大，LVEF值减少，过度延长的P-R间期持续一段时间后，心功能可能会失代偿，最终引起心力衰竭[3]。因此对于P-R间期过度延长的二度Ⅰ型房室传导阻滞应引起重视。

[1]陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009∶226.

[2]卢喜烈.301临床心电图学[M].北京：科学技术文献出版社，2009，7∶1007-1008.

[3]郭继鸿，杨松娜.PR间期过度延长综合征[J].临床心电学杂志，2012，21（2）∶137.

2015-03-02）

（本文编辑：杨丽）

314000武警浙江省总队医院心电图室

杨林森，E-mail∶yanglinsen119821@163.com