林聪祥 施正阳 王家林

克氏针内固定治疗跖跗关节骨折脱位

林聪祥 施正阳 王家林

跖跗关节；骨折脱位；骨折固定术；内中足三柱理论

跖跗关节（也称Lisfranc关节）是跖骨近侧与远排跗骨远侧构成的关节复合体的统称，其损伤临床上少见，约占全身骨折的0.2%[1]。以往大多主张闭合复位，石膏外固定，由于疗效较差，易发创伤性关节炎，导致行走障碍[2]，目前多采取切开复位内固定，以降低远期并发症。2010年1月—2013年10月，采用切复克氏针内固定治疗跖跗关节骨折脱位18例，效果满意现报道如下。

1 临床资料

本组18例，男12例，女6例；年龄20～50岁，平均（29.66±9.04）岁；受伤原因：交通伤11例，重物挤压伤5例，高处坠落伤2例；闭合性损伤16例，开放性损伤2例。按照Myerson分类：内侧柱损伤2侧，中间柱损伤9例，内侧、中间柱合并损伤5例，三柱同时损伤2例。所有患者术前常规拍摄足正、侧、斜位X线片及三维CT重建。

2 治疗方法

2.1 手术方法 闭合性骨折脱位，先石膏托固定，抬高患肢，脱水、消肿治疗，手术时间3～10天，平均（6.5±1.76）天；开放性骨折脱位，则急诊清创，克氏针固定。在腰麻或联合麻醉下，常规消毒铺巾，上止血带。根据损伤情况，在第1、2跖骨基底部及第3、4跖骨基底部作纵形切口，暴露内、中、外楔骨和第1、2、3跖骨关节面，直视下复位，首先复位内侧柱，在第1跖骨背侧基底1cm处、2.5mm克氏针向内侧楔骨固定，必要时进入舟骨，再复位内、中间楔骨2.5mm克氏针横形固定；再复位中间柱，第2跖骨背背侧向第2楔骨固定，再从内侧楔骨向第2跖骨基底固定；第3跖跗关节复位后用1枚2.5mm克氏针固定于外侧楔骨；外侧柱复位后经皮用2.0克氏针贯穿第4、5跖骨固定于骰骨，术中C臂透视三柱解剖位置与足弓恢复情况。

2.2 术后处理 用短腿石膏托制动4～6周，6周后允许部分负重，12周后拔出克氏针完全负重行走。所有患者术后均获得6～16个月随访，平均（11.5±2.46）个月。

3 结果

3.1 疗效标准 参照美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中前足功能评分进行评定[3]，内容包括疼痛40分、力线15分、功能45分三个方面，满分为100分，100～90分为优，89～80分为良，79～60分为可，＜60分为差。

3.2 临床疗效 所有患者切口均甲级愈合，发生针孔感染1例，经换药后愈合，未发生切口皮瓣坏死，未出现骨折移位或内固定失败等情况。影像学证实骨折愈合时间为8～12周，平均（10.9±1.16）周，术后半年均可完全负重行走。术后均能正常穿鞋，无再次发生关节脱位，术后5～10个月，平均（6.4±1.5）个月基本能恢复原来工作。根据AOFAS功能评定：总评分为（82.94±8.40）分，其中疼痛（32.44±3.55）分，功能（39.39±4.16）分，力线（11.78±1.40）分。优4例，良11例，可2例，差1例，优良率为83.33%。典型病例见图1（封三）。

4 讨论

4.1 中足三柱的解剖特点 跖跗关节复合体的概念及三柱理论是由Myerson等[4]依据其解剖及负重特点提出。内侧柱由内侧楔骨和第1跖骨构成；中柱为中、外侧楔骨及第2、3跖骨构成；外侧柱由骰骨和第4、5跖骨构成。第2跖骨基底是足弓的最高点，与周围楔骨关节面之间并不成直线，在第2楔骨形成骨间凹与第2跖骨基底部所形成梯形连接结构[5]，成为关节稳定的主要结构。由于第1、2跖骨间仅有跖侧的Lisfranc韧带连接，力量较弱，因此外力作用下骨折脱位多发生在内、中间柱。外侧柱的限定韧带较少，因此具有较大的活动性。

4.2 中足三柱重建的原则 跖跗关节是微动的关节，其稳定性是各个独立柱的解剖复位和固定，并需各柱相互连成一个整体，跖跗关节骨折脱位治疗的关键是稳定的解剖复位[6]，使Lisfranc韧带在无张力下自行愈合，早期功能锻炼。笔者根据中足三柱解剖及重建原则，认为中足的内侧柱、中间柱可用多根克氏针获得坚强固定，外侧柱通常随内侧柱及中间柱的复位而随之复位，采用1～2枚克氏针固定，以尽可能保护跖跗关节的灵活性，对于三柱的固定顺序为：先内侧柱，再中间柱，最后外侧柱。对于单纯内侧柱损伤，用克氏针交叉固定即可；对于单纯中间柱损伤，将克氏针纵行贯穿跖骨至跗骨中，再从内侧楔骨打入第2跖骨基底；对于内侧柱、中间柱联合损伤或三柱损伤，术中必须精确复位并坚强固定内侧柱、中间柱，用多枚克氏针交叉固定内侧柱及中间柱，恢复足弓高度及第2跖骨基底与周围楔骨构成榫眼结构，对日后功能恢复至关重要。

4.3 手术方法 ①手术切口的选择，常选择第l、2跖骨基底部及第3、4跖骨基底部作纵形切口，此切口刚好是三柱的界面，也可以直视骨折脱位复位情况。②内固定物的选择：单独用螺钉固定，只能固定单柱，不能形成各柱的连接，笔者采用多根克氏针固定，既能获得坚强固定，又能减少关节面的损伤，从而减少可避免创伤性关节炎的发生[7-8]，本组18例，优良率为83.33%。

综上所述，中足三柱理论对指导跖跗关节骨折脱位具有重要的意义[9]，术中尽量达到解剖复位，重建足弓，切开复位克氏针内固定手术创伤小，软组织并发症少，能有效治疗跖跗关节损伤。

［1］Hardeastle PH.Reschauer R.Kutseha-Liasberg E，et al.Injuries to the targsometatarsal joint.Incidence，classifycatoon and treatment［J］.JBone Joint Surg（Br），1982，64（3）：349-356.

［2］Loveday D，Robinson A.Lisfranc injuries［J］.Br JHosp Med（Lond），2008，69（7）：399-402.

［3］Niki H，Aoki H，Inokuchi S，et al.Development and reliability of a standard rating system for outcone measurement of foot and ankle disorders：development of standard rating system［J］.JOrthop Sci，2005，10（5）：457-465.

［4］Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，et al.Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：end results correlated mth pathology and treatment［J］.Foot Ankle，1986，6（5）：225-242.

［5］栗剑，王福权.跖跗关节损伤的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（14）：1072-1073.

［6］施忠民，顾文奇，张长青，等.跗关节复合体损伤的手术治疗［J］.中华外科杂志，2010，48（9）：651-654.

［7］周勇忠，吴献民，张友忠.克氏针三柱重建法治疗Lisfranc骨折脱位［J］.中国骨伤，2008，21（7）：539-540.

［8］张龙君，陈建良，郑晓东，等.切开复位内固定治疗跖跗关节损伤伴跖骨骨折［J］.中国骨伤，2010，23（5）：390-392.

［9］喻鑫罡，施忠民，陈旸，等.中足三柱理论在跖跗关节损伤治疗中的临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12（5）：413-416.

（收稿：2014-12-06 修回：2015-01-20）

浙江省平阳县中医院骨科（温州 325401）

林聪祥，Tel：13958963129