温占秋杨任民

蒙特利尔认知评估量表用于肝豆状核变性患者认知功能减退研究

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肝豆状核变性；认知功能减退；蒙特利尔认知评估量表

肝豆状核变性又称Wilson病（Wilson’s disease，WD），是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病。WD患者由于ATP7B基因突变引起铜的跨膜转运障碍，过量的铜在肝、脑、肾、角膜等多个组织脏器沉积，临床主要表现肝、脑、肾等脏器的损害症状及角膜K-F环等[1]。近年发现，WD脑损害症状还可表现为认知功能减退，甚至以认知功能减退为首发症状，严重影响患者的工作、学习等生活质量。基于此，我们以首次住院治疗的120例WD患者为研究对象，采用蒙特利尔（MoCA）量表评分对其认知功能减退的临床特点进行观察，并对其发生机制进行初步探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年10月—2011年9月在安徽中医药大学神经病学研究所附属医院初次入院确诊WD患者120例，根据临床表现分为脑型组60例，男36例，女24例，平均年龄（22.10±5.44）岁，平均病程（4.16±4.07）年；肝型组60例，男35例，女25例，平均年龄（23.61±5.50），平均病程（5.45±4.60年）。入组标准：全部病例符合WD的诊断和分型标准[2]。入院前均未行正规的综合驱铜治疗，无服用抗精神病药、多巴制剂及促智药史。排除标准：药物或酒精依赖者；患有其他如脑卒中、帕金森等可能影响认知的疾病者。同期性别、年龄与WD组相匹配的健康志愿者32名为对照组，其中男19名，女13名，年龄17～36岁，平均（24.72±4.95）岁，排除标准同WD组。

1.2 方 法 认知功能测定采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA北京版）问卷评分[3]，分别通过交替连线测验、视空间与执行功能（立方体、钟表）、命名、记忆、注意、句子复述词语流畅性、抽象、延迟回忆和定向这11项检查内容对患者的7个认知领域（包括空间执行能力、命名、延迟记忆、语言复述、抽象思维、定向力等）进行评估。如果受试者受教育年限＜12年，在测试结果上加1分，校正受教育程度的偏倚，得分越高认知功能越好。评分≥26分为正常；评分＜26分，说明患者已有认知功能损害。

2 结果

WD组MoCA量表评分（25.76±2.84）分，显著低于对照组的（28.09±1.58）分（P＜0.01）；WD患者脑型组MoCA评分（24.93±3.23）分；显著低于肝型组（26.58± 2.12）分（P＜0.01）。120例WD患者中57例MoCA得分＜26分，异常率47.5%，其中肝型22例，占38.6%；脑型35例，占61.4%，脑型MoCA异常率显著高于肝型（P＜0.05）。MoCA量表各项目中，WD患者与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），其中WD患者认知功能减退以延迟记忆、注意力下降最为明显（分别占72.5%、63.3%），见表1；脑型组注意力下降、定向力障碍、语言功能减退发生率显著高于肝型组（P＜0.01，P＜0.05），见表2。

表1 WD组与对照组认知功能减退各项目发生率比较[例（%）]

表2 WD患者认知功能减退各项目发生率比较[例（%）]

3 讨 论

认知功能减退作为WD患者临床常见症状，国内外对其认识经历了逐渐深入的过程。早在二十世纪初期，Wilson首次详尽描述该病时，就把患者的认知功能减退看为肝豆状核变性主要临床症状之一。后来Walshe[4]也进一步证实，WD患者除了运动障碍症状外，还伴有行为的改变和认知功能的减退，有时还以肝豆状核变性首发症状出现。Lauterbach[5]复习文献发现大约有25%的WD患者首发为智能减退症状。Sinha等[6]临床统计发现以肝脏症状和神经系统症状为主要表现的WD患者中智能障碍发生率达40%以上。近年来，国内学者也对肝豆状核变性认知障碍临床特点进行了探索，蔡永亮等[7]对28例WD患者和30名正常人对照观察，发现WD患者智商（IQ）显著低于对照组，研究结果和国外资料类似。汪凯等[8]临床研究发现该疾病认知功能损害存在记忆、智能、情绪加工等多种形式。本研究采用中文北京版MoCA量表[4]，从空间执行、短期记忆、注意力、命名、语言理解、抽象记忆等方面对WD患者认知功能评价。结果显示，WD患者MoCA得分显著低于对照组（P＜0.01），WD患者延迟记忆能力、注意力、执行能力、语言能力均有不同程度减退，而以注意力和延迟记忆减退最为明显（分别占72.5%、63.3%）；其中注意力下降、语言功能减退、定向力障碍发生率脑型显著高于肝型（P＜0.05，P＜0.01）。

有研究[9]证实基底神经节受损与认知功能障碍有一定关系，在解剖上基底神经节诸结构连接构成一条重返大脑皮质的皮质下通路：基底神经节—丘脑—皮质通路，使基底神经节参与了许多与大脑皮质相同的功能，故临床上认知功能障碍可能与这些联系有关。额叶皮质和扣带回皮质等是与记忆相关的重要解剖结构，Seniow等[10]研究表明，神经症状为主的WD患者一系列认知功能，包括额叶执行功能、记忆及视听处理过程均受到损害，并推测可能与基底节损害密切相关。WD患者皮质、基底神经节受累最为常见，故造成患者注意力和延迟记忆减退最为明显。脑型WD患者脑组织损害较早、损害部位也更广泛害，临床上脑型患者认知功能减退发生率显著高于肝型患者。

总之，认知功能减退是WD非运动障碍主要症状之一，主要表现近期记忆力、注意力严重下降等，发生原因可能与WD铜代谢异常所致神经解剖结构异常和脑内神经递质通路的功能改变有关，但其具体的病因机制尚需进一步研究。

［1］Bull PC，Thomas GR，Rommens JM.The Wilson’s disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene［J］.NatGenet，1993，5（4）：327-337.

［2］杨任民.肝豆状核变性［M］.合肥：安徽科技出版社，1995： 16-205.

［3］温洪波，张振馨，牛富生，等.北京地区蒙特利尔认知量表的应用研究［J］.中华内科杂志，2008，47（1）：36-39.

［4］Walshe JM，Yealland M.Wilson’s disease:the problem of delayed diagnosis［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，1992，55（8）：692-696.

［5］Lauterbach EC，Cummings JL，Duffy J，et al.Neuropsychiatric correlates and treatment of lenticulostriatal disease：A review of the literature and overview of research opportunities in Huntington’s，Wilson’s and Fahr’s diseases［J］. Neuropsychiatry Clin Neurosci，1998，10（3）：249-266.

［6］Sinha S，Christopher R，Arunodaya GR，et al.Is low serum tocopherol in Wilson’s disease a signifcant symptom［J］. Neurol Sci，2005，228（2）：121-123.

［7］蔡永亮，杨任民，许圣弘，等.中西医结合治疗肝豆状核变性患者智商影响的前展性研究［J］.中国中西医结合杂志，1996，16（1）：6-9.

［8］汪凯，杨任民，Ram jahn H.Wilson病患者的厌恶情绪加工障碍［J］.中华神经科杂志，2003，36（2）：90-93.

［9］Jueptner M，Weiller C.A review of differences between basal ganglia and cerebellar control ofmovements as revealed by functional imaging studies［J］.Brain，1998，121（8）：1437-1449.

［10］Seniow J，Bak T，Gajda J，etal.Cognitive functioning is neurologically symptomatic and a symptomatic forms of Wilson disease［J］.Mov Disord，2002，17（5）：1077-1083.

（收稿：2014-11-11 修回：2014-12-26）

1浙江省长兴县中医院内科（长兴 313100）；2安徽中医药大学神经病学研究所（合肥 230061）

温占秋，Tel：15957276629；E-mail：dwzq0530@126.com