盛西陵 徐文博 祝玉娟 李佳寅 翟昌林 唐关敏

血清NGAL和Cys-C联合检测对急诊PCI术后造影剂相关急性肾功能损伤的诊断价值

盛西陵 徐文博 祝玉娟 李佳寅 翟昌林 唐关敏

急诊PCI术后；造影剂相关急性肾损伤；中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；胱抑素；诊断

造影剂相关急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，CA-AKI）是仅次于肾灌注不足及肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因[1]。在介入心脏病学领域，CA-AKI不仅增加患者住院时间及医疗费用，而且也对患者预后不利[2-3]。目前依靠血清肌酐及尿量诊断CA-AKI具有一定的局限性及滞后性。因此，寻找能够早期诊断与监测CA-AKI的生物标志物，是早期干预及改善预后的重要措施。本研究观察急诊冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）前后患者血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）和胱抑素（cystatin C，Cys-C）水平动态变化，评估联合检测血清NGAL和Cys-C在急诊PCI患者术后CA-AKI早期诊断中价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2014年12月本院急诊PCI术后发生CA-AKI患者24例为急性肾损伤组，男15例，女9例，平均年龄（57.43±6.83）岁；其中糖尿病3例，高血压15例；血清C反应蛋白21.57mg/L，降钙素0.82ng/mL；术前造影剂用量（214.31±38.36）mL。同期急诊PCI患者中随机选取无CA-AK 24例为非急性肾损伤组，男17例，女7例，

平均年龄（55.79±8.67）岁；其中糖尿病2例，高血压9例；血清C反应蛋白23.42mg/L，降钙素0.67ng/mL；术前造影剂用量（162.81±46.29）mL。两组性别、年龄、伴发病及实验室指标差异无统计学意义（P＞0.05），急性肾损伤组造影剂用量大于非急性肾损伤组（P＜0.05）。本临床研究经嘉兴市第一医院伦理审查委员会批准，严格遵守医学伦理学规范进行研究。

1.2 诊断标准 CA-AKI诊断标准：PCI术后血清肌酐值升高至少0.5mg/dL，或较基准肌酐水平升高25%以上[2]。排除术前存在慢性肾功能不全、全身感染及泌尿系感染者。

1.3 方 法 在PCI术前即刻及术后4、24、48h分别抽取3mL静脉血于EDTA-K2抭凝管，室温下静置20min，4℃下3000r/min离心15min，提取上层血清，全自动生化分析仪测定血C反应蛋白、降钙素及肌酐值，剩余标本贮存于-80℃冰箱备用。采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定血清NGAL及Cys-C浓度，试剂盒分别购自丹麦 Antibodyshop和德国 Dade Behring公司，按试剂盒说明操作。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计分析软件对实验数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示（±s） ，多组间比较采用方差分析（One-Way ANOVA），两两比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，并计算曲线下面积（area under the curve,AUC），得到血清NGAL和Cys-C诊断肾功能不全的最佳临界值、敏感度和特异度。

2 结 果

2.1 两组不同时间点血清Cr、NGAL及Cys-C比较

术前即刻，两组血清NGAL、Cys-C及Cr值均差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48h，急性肾损伤组血清Cr值显著高于非急性肾损伤组（P＜0.01）；术后4h及24h，急性肾损伤组血清NGAL值显著高于非急性肾损伤组（P＜0.01）；术后24h及48h，血清Cys-C值显著高于非急性肾损伤组（P＜0.01），见表2。急性肾损伤组术后48h血清Cr显著高于术前（P＜0.01）；血清NGAL术后4h达峰值，且显著高于术前（P＜0.01），术后24h血清NGAL下降但仍显著高于术前（P＜0.01），术后48h继续下降，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.01）。血清Cys-C术后24h达峰值，术后48h下降，但仍显著高于术前（P＜0.01）。非急性肾损伤组各时刻血清Cr、NGAL及Cys-C值差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 术后不同时间点血清NGAL及Cys-C诊断急性肾损伤的受试者工作特征曲线（ROC）分析 术后4h，选取NGAL值为152.7ng/mL，灵敏度及特异度分别为100%及97.4%，曲线下面积（AUC）为1.000（P= 0.000）；术后24h，选取NGAL值为87.2ng/mL，敏感度及特异度分别为66.67%及54.17%，AUC值为0.685（P=0.002）；术后48h，AUC值无统计学意义。术后4h，选取Cys-C值为0.512ng/mL，灵敏度及特异度分别为62.5%及56%，AUC值为0.717（P=0.001）；术后24h，选取Cys-C值为0.946ng/mL，灵敏度及特异度分别为100%及91.67%，AUC值为1.000（P= 0.000）；术后48h，选取Cys-C值为0.932ng/mL，灵敏度及特异度分别为95.83%及91.67%，AUC值为0.997（P=0.000），见表2。

表1 两组PCI术前及术后各时段血清NGAL、Cys-C及Cr值比较（±s）

表1 两组PCI术前及术后各时段血清NGAL、Cys-C及Cr值比较（±s）

注：与术前即刻比较，*P＜0.01；与非急性肾损伤组比较，△P＜0.01；Cr：肌酐；Cys-C：胱抑素；NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

组别急性肾损伤组例数24非急性肾损伤组24术前术后4h术后24h术后48h术前术后4h术后24h术后48h Cr（mg/dL）0.81±0.14 0.76±0.21 0.91±0.23 1.4±0.15*△0.78±0.16 0.73±0.14 0.92±0.17 0.98±0.23 NGAL（ng/L）72.83±24.82 302.45±42.93*△123.56±47.26*△83.27±31.62 73.87±51.35 74.80±24.51 72.73±19.42 76.18±31.52 Cys-C（ng/mL）0.765±0.72 0.612±0.53 3.836±0.83*△2.134±0.48*△0.372±0.31 0.394±0.26 0.416±0.17 0.386±0.24

3 讨论

急性心肌梗死是心血管内科的主要危重症之一，随着介入技术的发展，急诊PCI已成为治疗急性心肌梗死的常规手段，但PCI术后CI-AKI与住院期间并发症发生率及死亡率密切相关。文献[4]报道，肾功能正常PCI患者急性肾功能不全发生率约2%，但对于PCI术前基础血清肌酐值＞176μmol/L患者，急性肾功能不全发生率高达20%～30%。糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、服用非甾体类固醇消炎药物及高龄等是CI-AKI高危因素。迄今没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CI-AKI的危险，因此，早期诊断并及时处理显得尤为必要。

表2 术后不同时间点血清NGAL（ng/mL）及Cys-C（ng/mL）ROC分析结果

目前，CI-AKI诊断主要依靠血清肌酐值，但血清肌酐值变化除了与肾小球滤过率相关外，还与机体肌肉代谢速度、体质量、稀释效应及药物等相关，而且血清肌酐值指标升高滞后于CI-AKI发生[5]。因此，开发新型生物标记物用于CI-AKI的早期诊断及病情监测是CI-AKI研究的热点。理想AKI诊断标准要求能及早反映肾损伤的严重程度和实时监测肾损伤的动态发展，对肾损伤有高特异性和灵敏性，这促使进一步研究更加可靠、更有临床优势的新型AKI标志物。近年来，随着对AKI发病机制的认识加深和分子标志物的发展，国内外研究[6-8]表明，NGAL和Cys-C对早期预测AKI有一定帮助。

NGAL也称为脂质运载蛋白-2（Lipocalin-2），是脂质运载蛋白家族的一个新成员，在人体内广泛分布，NGAL不仅存在于嗜中性粒细胞中，也会出现在特定的上皮细胞内。在泌尿系统中分布非常局限，主要表达于肾脏近曲小管上皮细胞，而肾小球及肾单位的其他部分尚未见表达。当肾缺血或毒素急性损伤肾小管时，NGAL才被诱导而发生高表达，多数研究表明它是肾功能损伤早期的生物标志物[9]。本研究提示急诊PCI发生AKI患者，血清NGAL术后4h达峰值，且显著高于术前基准，术后24h下降但仍显著高于术前基准，术后4h，选取NGAL值为152.7ng/ mL，灵敏度及特异度分别为100%及95.83%。而血清肌酐术后48h才显著升高，明显滞后于NGAL升高。本研究显示，临床可以通过监测血NGAL动态变化，对AKI及时作出正确诊断，及时干预，提高治疗效果，还可能通过实时监测判断AKI严重程度，具有非常重要的临床意义。

Cys-C是一种内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，它产生率恒定，并且只能在肾脏清除，被肾小球自由滤过后完全被肾小管上皮细胞重吸收并于细胞内降解，不重新回到血液中，同时肾小管上皮细胞也不分泌Cys-C至管腔中。此外，Cys-C水平稳定，它的浓度不但不受多种药物、炎症、肌肉量的影响，而且也不受年龄及性别的影响。因此，Cys-C是一种理想的反映肾小球滤过率的内源性标志物[10-11]。本研究提示急诊PCI发生AKI患者，血清Cys-C术后24h达峰值，且显著高于术前基准，术后48h下降但仍显著高于术前基准，术后24h，选取Cys-C值为0.946ng/ mL，灵敏度及特异度分别为100%及91.67%。虽然较NGAL水平升高较晚，但仍然显著早于血清肌酐水平升高，而且Cys-C升高持续时间长于NGAL，具有较宽的诊断窗。研究表明，血清Cys-C与肌酐结合判断肾小球滤过率更具优势[12-13]。

综上所述，在接受急诊PCI术后发生CA-AKI患者，血清NGAL最早升高，Cys-C较早出现升高并具有较宽的诊断窗，二者相结合对急诊PCI术后CA-AKI早期诊断及病情监测具有重要临床意义。

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（收稿：2015-01-09 修回：2015-03-09）

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