刘逢佳 区跃坚

阿司匹林对老年人拔牙术后凝血影响临床观察

刘逢佳 区跃坚

老年人；拔牙；阿司匹林；凝血

阿司匹林作为有效的抗血小板聚集药，已被广泛应用于老年人心脑血管疾病的一、二级预防，常用剂量100mg/d即可获得最佳疗效和最小毒性[1-2]。长期口服阿司匹林的老年患者拔牙前是否需停用阿司匹林及具体停药时间，在临床中尚存在争议。拔牙术前停药降低了患者术中、术后出血的可能，但同时增加了心脑血管事件发生的概率。笔者观察长期服用阿司匹林且术前未停药的老年拔牙患者接受单颗牙拔牙术后其凝血情况，探讨老年人群在拔牙术前不停服阿司匹林的可行性。

1 临床资料

选取2013年5月—2014年2月本院口腔科门诊60岁以上，口服阿司匹林并使用利多卡因局部麻醉拔牙者75例为观察组，男41例，女34例，年龄61～86岁，平均（69.9±8.0）岁；前牙27例，前磨牙15例，磨牙33例。患者仅用阿司匹林抗凝，且持续用药时间＞1个月，口服剂量为100mg/d。选取同期60岁以上从未使用过抗凝药并用利多卡因局部麻醉拔牙者120例为对照组，男68例，女52例，年龄61～85岁，平均（69.6±8.0）岁；前牙42例，前磨牙37例，磨牙41例。两组患者均无急性根尖炎、牙周脓肿等拔牙禁忌症。两组性别、年龄、拔牙位比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

拔牙在心电监护下进行，由同一口腔科主治医师以2%盐酸利多卡因行局部麻醉，用牙挺或牙钳拔除单颗病灶牙，不切开翻瓣，病灶牙拔除后清理牙槽窝内碎片及肉芽组织，牙槽窝复位，纱卷局部压迫止血。观察两组拔牙术后5、15、30min创面出血情况。以牙槽窝内有血凝块形成、没有活动性出血作为判断出血停止的标准。对30min后仍有局部渗血者于拔牙创面内碘仿纱条填塞后缝合止血，再观察1h，无出血后方可离院。离院前给予书面拔牙后注意事项说明，术后24h后电话回访，询问离院后出血情况。

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件，两组间均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

观察组平均拔牙时间（5.3±1.0）min,对照组为（5.3±1.1）min。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。拔牙术后5min，观察组止血率明显低于对照组（P＜0.05）。两组拔牙术后15、30min、24h止血率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组拔牙术后止血情况比较［例（%）］

4 讨论

阿司匹林为有效的抗血小板聚集药物，常用于老年人脑卒中、心绞痛、急性心梗等疾病的防治，同时也是心脏搭桥和介入术后的常规用药[3]。血栓素A2有强烈的促血小板聚集作用，阿司匹林可促使血小板环氧化酶COX发生不可逆性乙酰化，减少前列腺素H2的合成以阻断花生四烯酸合成血栓素A2，抑制血小板聚集；阿司匹林还能抑制血小板的释放反应（如肾上腺素、凝血酶、胶原等引起的释放），最终减缓牙槽窝内血凝块的形成速度，导致出血增加[4]。Owens等[5]研究发现，不停药拔牙术后出血风险为停药者的1.5倍，20%～25%的不停药者可能出现拔牙创凝血异常。鉴于阿司匹林可能引起拔牙术后出血，临床中有部分医生会让患者在拔牙术前停药3～5天，由此可能增加这类患者发生心脑血管事件的概率。已有学者发现血小板聚集“反弹现象”——突然停药引起环氧化酶活性恢复，新鲜血小板引起血栓素A2的异常合成和增加，导致大量血小板聚集和血栓形成，使服药者停药后的血栓风险高于不服药者[6]，因此，临床中需要权衡拔牙术的出血风险和停用阿司匹林后发生血栓的风险。特别是将阿司匹林用作冠脉搭桥和心脏支架手术术后用药的患者，停药可能引起血管和支架内栓塞，导致严重的并发症[7－8]，临床上对此类患者的停药需极为谨慎。

本研究发现，长期服用阿司匹林且术前不停药者在拔牙术后5min时的拔牙创止血率明显低于无抗凝药物使用史的拔牙患者（P＜0.05）。而术后15、30min及24h两组拔牙术后出血率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组均未见拔牙术后出血导致严重后果的病例。

目前临床上尚未见对拔牙术前是否停用阿司匹林的具体标准及衡量方法。本组结果显示，不停药造成的拔牙术后出血风险小于停药可能引发的血栓形成风险。笔者认为以阿司匹林作为一、二级预防单一用药者，考虑到停药风险可能比拔牙术后出血风险更严重，拔牙术前可不予停药，但术前应完善血常规、凝血功能检查，术中应轻柔操作，充分止血，离院时给予书面拔牙术后注意事项说明。对于阿司匹林使用剂量＞100mg/d，或与其他抗凝药物同时使用的患者，其拔牙术后凝血情况还需要更多临床观察。

［1］Harrison P，Frelinger III AL，Furman MI，et al.Measuring antiplatelet drug effects in the laboratory［J］.Thrombosis research，2007，120（3）：323－336.

［2］陆萌萌，高益鸣.对服用阿司匹林患者拔牙创凝血的临床观察［J］.口腔颌面外科杂志，2013，23（1）：42－45.

［3］Ugurlucan M，Caglar IN，Caglar FN，et al.Aspirin：from a historical perspective［J］.Recent patents on cardiovascular drug discovery，2012，7（1）：71－76.

［4］Hall R，Mazer CD.Antiplatelet drugs：a review of their pharmacology and management in the perioperative period［J］. Anesthesia&Analgesia，2011，112（2）：292－318.

［5］Owens CD，Belkin M.Thrombosis and coagulation：operative management of the anticoagulatedpatient［J］.Surgical Clinics of North America，2005，85（6）：1179－1189.

［6］Gerstein NS，Schulman PM，Gerstein WH，et al.Should more patients continue aspirin therapy perioperatively：clinical impact of aspirin withdrawal syndrome［J］.Annals of surgery，2012，255（5）：811－819.

［7］Biondi－Zoccai GGL，Lotrionte M，Agostoni P，et al.A systematic review and meta－analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease［J］.European heart journal，2006，27（22）：2667－2674.

［8］Cundiff DK.Clinical evidence for rebound hypercoagulability after discontinuing oral anticoagulants for venous thromboembolism［J］.The Medscape Journal of Medicine，2008，10（11）：258.

（收稿：2014－08－04 修回：2014－09－15）

浙江省湖州市中心医院口腔科（湖州 313000）

刘逢佳，Tel：13515720020；E-mail：lfj623@sina.com