刘温华　张芝桐　范薏淇

【摘要】糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（消渴）的主要并发症之一，其病机是在阴虚燥热基础上发展为肝肾亏虚、血瘀痰凝、虚实夹杂。笔者在参考古今文献以及相关临床研究后着重提出其治疗当以补益肝肾、化瘀祛痰为原则，方药以杞菊地黄汤为主加化瘀祛痰之品。

【关键词】糖尿病；消渴；视网膜病变；肝肾亏虚

【中图分类号】R276.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0036-03

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的常见并发症，其主要临床表现为视力障碍、微血管动脉瘤、出血斑点渗出及黄斑水肿等，是目前最主要的致盲原因之一。

1目与肝肾相关的理论

五脏六腑精气皆上注于目，而其中最重要的当属肝、肾二脏。肝开窍于目，目为肝之外侯；瞳神在脏属肾，肾为目之水轮[1]。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。《审视瑶函·目为至宝论》言：“肾之精腾，结而为水轮”，说明肾与目关系密切。从经络学说来看，肝经过目系。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系……其支者，从目系下颊里”。

《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视”。精之窠为眼，《证治准绳·杂病·五轮》认为瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精”。《审视瑶函·目为至宝论》又云：“五轮之中四轮不能视物，惟瞳神乃照万物”。故目受肝血之滋养而清净明亮，瞳神受肾精之涵润而藏神光。

消渴久病不愈可引发视物障碍及相关眼部病变。消渴日久，累及肾脏，肾水不能涵养视衣目络，内障诸证必现。王肯堂《证治准绳》中认为“三消久之，精气虚亏则目无所见”。《银海精微》云：“肾为肝之母，肾水不能济于肝木则虚热，胆乃生于肝之旁，肝木枯焦胆气不足，故行动举止，则眼中神水之中，荡漾有黑影如蝇翅者”。《银海精微》言：“肝肾之气充，则精彩光明；肝肾之气乏，则昏蒙眩晕”。《素问·脉要精微论》曰：“夫精明者，所以视万物，别黑白，审短长，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣”。目之精明源于肝肾精血之滋养，肝肾精血亏虚则目失所养。精血为阴精，阴虚则热，热灼津血，血粘成瘀。正气不足，邪乃可干。《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水”。《秘传眼科七十二症全书·高风雀目内障》云：“高风雀目者，乃肝中积热，肾水衰不能制伏肝火。”因此可见痰、瘀之邪阻滞目络，亦可致目不可视。

2肝肾亏虚为糖尿病视网膜病变之关键病机

DR属中医“雀目”、“暴盲”、“眼底血证”、“视瞻昏渺”、“云雾移睛”等范畴。“雀目”[2]病名首次出现在隋·巢元方《诸病源候论》中，主要表现为昼则视物白亮通明，夜则视物模糊不清，日久视野逐渐缩窄变形，甚至全然不见物体。唐·孙思邈《银海精微·黄昏不见》言：“此乃肾之虚也，眼虽属于窍门，乃归肾而为主，肾虚则眼目昏，或贪淫乐，恣酒过度，使肾脏衰惫，禀性天真不全，精神短少，致瞳仁神肾水不清，故目之无光也”。清·沈金鳌《沈氏尊生书》记载：“雀目者，日落即不见物也，此由肝虚血少”，并强调肝血对视物的影响甚大。

而“暴盲”一词首见于明·王肯堂《证治准绳·杂病·七窍门》。该书谓：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”。《审视瑶函》指出：“其故有三，曰阴孤，曰阳寡，曰神离，乃闭塞关格之病”。2002年中国中医药出版社组织编写新世纪全国高等中医院校规划教材《中医眼科学》[3]将暴盲分为络阻暴盲、络损暴盲、目系暴盲和视衣脱离4种，认为“络阻暴盲相当于西医学视网膜动脉阻塞”，“络损暴盲类似于西医学之视网膜中央或分支静脉阻塞、视网膜血管炎”等。暴盲的病因多与情志失调、气滞血瘀有关。《灵枢经·决气》曰：“气脱者，目不明”。气为血之帅，血为气之母，血充则气足，故目可明也。《医学纲目》言：“血盛则玄府得通行，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”。再者，血虚则脉络不充，不足以载血循经畅行，周学海《经书笔记》云：“血如像舟，津如像水，水津充沛，舟才能行”。滞而成瘀，本质是阴虚至瘀。治疗上以滋肝养肾为先，以活血祛痰为辅，两者相辅相成，标本兼治，则病自可愈。

“眼底血证”、“视瞻昏渺”等病，其发病机制虽与外邪侵袭、脏腑亏虚、七情内伤等因素有关，但其病变部位多以肝肾为主。《景岳全书·消渴》云：“凡治消之法，最当先辨虚实，若察其脉证……若由真水不足，则悉属阴虚，无论上中下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病自愈”。肝肾乃精血生化之源，滋补肝肾则精血充足，目得濡养，则视可复。

古代医家在论述消渴目病时大多以“精血亏虚”立论，如金·刘完素《河间六书》记载：“夫消渴者，多变聋盲目疾”。明·戴元礼《证治要诀》记载：“三消久之，精血既亏，或目无见”，明确认为精血的虚耗是消渴病致盲的最重要的病因病机[4]。肝藏血，肾藏精，故糖尿病视网膜病变的治疗必须从肝肾入手，尤以滋补肝肾为关键，再辅以活血化瘀、燥湿祛痰。

3糖尿病视网膜病变肝肾亏虚证之分型

肾虚可分为肾阴虚、肾阳虚、肾气虚、肾精亏虚四证；肝虚可分为肝血虚、肝阴虚、肝阳虚三证。肝肾同源，故又易出现肝肾兩虚证。《秘传证治要诀及类方》云：“三消得之气之实血之虚也，久久不治，气极虚……三消久之，精血既亏，或目无所见”。由此可见三消所致眼疾主要责之于阴虚燥热。有精血津液的滋养则目乃可视。阴阳互根，阴虚日久，必致阳虚。从中医学角度认识，DR是由消渴转化而成，消渴的病机是阴虚燥热，故DR必然是在阴虚的基础上发生变证。因此，肾阳虚、肾气虚、肝阳虚等三证不会单独出现。精血同源，在DR发展过程中，常出现肝肾同病。精血属阴，故可言：DR的总证候分型为肝肾阴虚，其下又可根据辩证结果分为肾阴虚为主、肾精亏虚为主、肝血虚为主和肝阴虚为主等四种情况。再者，在DR病变过程中常伴阴虚致瘀、气虚致瘀、痰湿互结、虚实夹杂等情况，故最终的辩证应为肝肾阴虚兼痰瘀互结。

4糖尿病视网膜病变的中医辩证治疗

DR的辨证一般可分为气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚三型。从临床效果来看，肝肾阴虚证DR的临床疗效最为显著。DR的主要症状表现是视物模糊不清或是昏花，视力下降等，并伴随有五心烦热、口渴喜饮、腰膝酸软、舌红、脉细数或细涩等。

田芬兰[5]认为，糖尿病视网膜病变是糖尿病的兼病，在治疗上应以糖尿病为本，DR为标，在治疗本病的基础上治疗标病，故控制血糖是有效治疗DR的关键。田教授还提出DR的发生是肾阴亏虚导致的肝阴亏虚，并在此基础上出现血瘀痰凝的结果，在临床上应以滋补肝肾、化瘀祛痰之法，方以明目地黄丸加化瘀祛痰药治疗DR可取得良好疗效。

而张梅芳[6]在治疗DR中，主张以益气养阴、补益肝肾为本，以活血止血、除痰去瘀为标。临床治疗中以丹栀逍遥丸、六味地黄丸为主方，再佐以田七、益母草、丹参等药活血祛瘀，以昆布、贝母、海藻等清热化痰，对于非增殖期的DR疗效显著。另外，孙淑姿[7]以桃红四物汤治疗眼底血症42例，并提到眼底血症的病机多由眼底血脉瘀阻、血不循经、血溢脉外所致。

在治疗眼底血症时应该发挥祖国医学的优势，以“急则治其标，缓则治其本”为原则，在出血期以活血化瘀、凉血止血为法，在缓解期以滋阴养肾、益精填髓为用。糖尿病视网膜病变由消渴病发展而来，一般病程较长，缠绵难愈，反复发作。张皆春[8]提出眼病病机多由七情郁结，气血不畅，经络受阻，肝肾之精不能至目，故视物不清。肝血不足，肝肾之精亏虚，则神光不明，出现视物昏渺。若阴虚火旺，热迫血行，血不归经，则出现眼底血症。在治疗上，张皆春教授提出，滋阴补肾、补养肝血原则，方用菊杞地黄汤和补肝四物汤加减，在临床上取得良好疗效。张皆春[9]又提出暴盲病的病机分为暴怒气逆，气血郁闭；肝胆火盛，迫血妄行；水湿停聚，阳光不得发越；气滞血瘀，经络阻塞。在治疗上，则应该以理气活血、清肝活血、祛瘀除湿为法则。由上可见，临床治疗DR，常以滋补肝肾，兼活血化瘀为法。蔡厚田[10]临床治疗DR以肝肾阴虚为病机，以补益肝肾、凉血化瘀为治疗原则，处方以杞菊地黄丸合犀角地黄汤为主，可使绝大部分患者在1个疗程治疗后视力有明显提高，眼底病变数量亦可明显减少。

5杞菊地黄汤加减治疗DR的中医理论及其现代药理研究

杞菊地黄汤出自《医级》卷下。方由六味地黄汤（熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮）加枸杞、菊花，主要功效是滋阴补肾、清肝明目。主要用于肝肾阴亏引起的眩晕耳鸣、羞明畏光、迎风流泪、视物昏花、潮热盗汗、腰膝酸软、心烦不寐等。其在治疗糖尿病视网膜病变中的效果颇为显著。邓显之[11]教授运用杞菊地黄汤治疗糖尿病及其并发症，取得良好疗效。杞菊地黄丸作为中医眼科学的经典方剂，临床应用广泛，关于其治疗糖尿病视网膜并发症的相关研究更是不胜枚举[12]。此外，在运用杞菊地黄汤的基础上再根据阴虚型、血虚型或精血亏虚型进行辩证加减。如阴虚型可适当加味麦冬、生地、天花粉等药物；血虚型可加当归、阿胶、芍药等；精血亏虚可加味沙苑子、菟絲子等。同时，可以适当运用活血化瘀、燥湿祛痰的药物，如川芎、牛膝、三七等活血祛瘀之品和泽泻、陈皮、半夏等燥湿祛痰之品。

刘国君[13]将实验动物眼球石蜡切片标本在光镜下观察，可见正常对照组动物眼底3层结构清楚，中膜内血管丰富，视网膜各层结构清晰，细胞排列整齐；模型组有的动物血管内有黏附物和细胞增生，有的动物视网膜细胞层次减少；杞菊地黄丸组病变明显改善。考虑机制为模型组大鼠视网膜SOD、GSH-Px活性明显降低而MDA含量明显升高，提示高糖导致动物体内自由基代谢紊乱；高剂量组SOD活性明显升高而使MDA含量降低；各给药组GSH-Px活性升高，提示药物可延缓高糖作用下的视网膜氧化损伤。何扳龙[14]对56例2型糖尿病背景型视网膜病变者进行临床研究发现，加用杞菊地黄丸治疗的实验组疗效于1个月时与对照组疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）；于1年时与对照组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.01）。长期服用杞菊地黄丸能使视网膜血管及视细胞功能恢复，从而让病变的视网膜得到修复。考虑为长期持续高血糖可通过多元醇途径、非酶糖基化、低氧、蛋白激酶C、肾素-血管紧张素系统的异常活化，影响一些血管活化因子，如VEGF、白介素-6、色素上皮细胞源因子和内皮细胞抑制素等的表达，在糖尿病视网膜病变中起到重要作用[15-16]。

据现代药理研究，杞菊地黄丸之枸杞中重要成分为枸杞胍类和黄酮；菊花中含有丰富的维生素A；熟地黄中含有地黄梓醇及地黄苷D；山茱萸中含有茱萸乌苏酸、熊果酸、齐墩果酸；山药中含有山药多糖；泽泻中含有泽泻醇；茯苓中含有茯苓多糖及茯苓酸；牡丹皮中含有丹皮多糖[18-19]。所以，虽然杞菊地黄丸降血糖效果轻微，但它能有效阻断多元醇途径，减轻非酶糖基化，降低蛋白激酶C。同时，它还能有效抗自由基、营养及保护视网膜色素细胞。

6小结

DR是由糖尿病（消渴）日久转化而致的常见并发症之一，其病因病机比较复杂，在临床治疗上属于比较棘手的疾病。从古今医家的治疗经验来看，由于目与肝肾联系密切，DR的病机主要是肝肾精血亏虚、痰瘀阻络，故在治疗上应以补益肝肾、益气养阴为主，兼以活血祛瘀、健脾祛痰，主方选用菊杞地黄丸[20-21]为宜。随着祖国医学研究的深入和发展，DR的古代文献记载整理以及现代有关诊疗规范日趋全面化、系统化。在治疗上应该由原病到变病、由本病到标病、辨病与辩证相结合，才能充分发挥祖国医学的优势，起到更好的治疗效果。从肝肾亏虚论治糖尿病视网膜病变将有利于该病的预防与治疗。

参考文献

[1]李勤.高彦彬教授治疗糖尿病视网膜病变经验拾荟[J]. 中华中医药杂志， 2011，11（11）：2857-2859.

[2]梁凤鸣，张梅芳，涂良钰.“雀目”古医籍论述[J]. 中国中医眼科杂志， 2001.

[3]彭清华.论暴盲[J]. 湖南中医药大学学报， 2010，30（5）： 3-6.

[4]陈郁， 王纯庠，黄燕凤.中医药治疗糖尿病视网膜病变辨证论治概述[J]. 中国中医眼科杂志， 2008（6）： 122-124.

[5]肖延龄.田芬兰教授用中医药治疗糖尿病视网膜病变经验[J]. 甘肃中医， 1996（02）： 7-8.

[6]邱波，张梅芳.全国名老中医张梅芳教授论治糖尿病性视网膜病变的经验总结[C].世界中医药学会联合会第二届眼科年会中华中医药学会第十次中医中西医结合眼科学术大会论文汇编.2011.

[7]孙淑姿. 桃红四物汤治疗眼底血症42例[J]. 山东中医杂志，1991，04：23-24.

[8]陈锐. 张皆春眼病治验（上）[J]. 中国社区医师，2011，46：21.

[9]陈锐. 张皆春眼病治验（下）[J]. 中国社区医师，2011，47：20.

[10]蔡厚田，刘凤环.中医辨证治疗糖尿病视网膜病变43例[J]. 河南中医， 2014，34（9）： 1786-1787.

[11]胡琼丹，许艳文，邓显之. 邓显之运用杞菊地黄汤临床验案[J]. 辽宁中医杂志，2014，07：1514-1516.

[12]黄国庆，邱笑琼. 运用地黄丸类方治疗糖尿病浅谈[J]. 新中医，2013，01：180-181.

[13]刘国君.杞菊地黄丸对糖尿病视网膜病变的保护作用[J].河北中医药学报，2012，27（1）：45-46.

[14]何扳龙，唐艳平，庄光波，等.杞菊地黄丸治疗 2 型糖尿病背景型视网膜病变的近、远期疗效观察[J].中国医药导报，2009，8（6）：83-84.

[15]秦映芬.内皮细胞抑制素与增殖性糖尿病视网膜病变[J].国外医学：内分泌分册，2004，24（6）：414-416.

[16]席守民.糖尿病視网膜病变的研究进展[J].河南科技大学学报，2007，25（3）：235-237.

[17]陈发春.天然降糖药成份及药理研究近况[J].中草药，1987，18（8）：44.

[18]吴寿金.降血糖植物多糖的研究概况[J].中草药，1992，23（10）：551.

[19]陈延镛.中药及天然药物活性成份的发现和应用[J].中草药，1989，20（9）：15.

[20]白谦，魏广川.中医药治疗糖尿病视网膜病变的研究进展[J].现代中西医结合杂志， 2010，19（9）： 1151-1154.

[21]梁晓春. 糖尿病视网膜病变与消渴兼证“视瞻昏渺”及其中医治疗[J]. 中国临床医生，2006，06：12-14.

（收稿日期：2015.01.28）