高会霞 侯军良 张志 李雅楠 戴二黑



·论著·

346例肺结核患者结核分枝杆菌耐药性调查及耐多药结核病影响因素分析

高会霞 侯军良 张志 李雅楠 戴二黑

目的 了解当今结核分枝杆菌的耐药情况，并探讨引起耐多药结核病患者产生的危险因素。方法 收集我院2014年1—12月346例肺结核患者临床诊疗信息及其临床分离株，其中男209例，女137例，年龄14～87岁，平均年龄(36.98±0.97)岁。采用比例法检测结核分枝杆菌对抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、氧氟沙星、卡那霉素)的敏感性，采用多因素非条件logistic回归分析耐多药肺结核患者的相关影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。结果 346株结核分枝杆菌菌株中，耐药率为28.0%(97/346)；初治患者耐药率为20.1%(54/268)，复治患者耐药率为55.1%(43/78)，复治患者耐药率明显高于初治耐药率(χ2=28.71，P<0.01)。耐多药率为15.0%(52/346)；复治患者耐多药率为44.9%(35/78)，初治患者耐多药率为6.3%(17/268)，复治患者耐多药率明显高于初治耐多药率(χ2=70.299，P<0.01)。广泛耐药率为2.6%(9/346)；复治患者广泛耐药率[6.4%(5/78)]高于初治患者广泛耐药率[1.5%(4/268)](χ2=5.767，P<0.05)。患者耐多药单因素分析表明，不同性别、年龄组耐多药率差异无统计学意义(χ2值分别为0.635、3.110，P值均>0.05)。患者耐多药多因素分析表明，复治患者耐多药率高于初治患者(OR=9.439，95%CI=4.317～20.639，χ2=70.299，P<0.01)、结核病合并糖尿病的患者耐多药率高于非合并糖尿病患者(OR=4.018，95%CI=1.038～15.551，χ2=6.630，P<0.05)、不规律用药的患者耐多药率高于规律用药患者(OR=3.91，95%CI=1.385～11.041，χ2=18.492，P<0.01)。结论 当前石家庄市耐多药结核疫情处于全国较高水平。合并糖尿病、反复多次治疗及不规律用药等可能是导致患者耐多药的危险因素。

结核, 肺； 结核分枝杆菌； 抗药性, 多种, 细菌； 危险因素

结核病是我国重点控制的重大疾病之一，近年来由于结核分枝杆菌耐药性的产生，尤其是MDR-TB的出现，导致疫情更加难以控制[1]。为了解石家庄结核分枝杆菌对抗结核药物的耐药水平及耐多药结核病产生的危险因素，本研究对我院2014年346例肺结核[2]患者的耐药性进行调查，现将结果汇报如下。

材料和方法

一、一般资料

收集2014年1月至2014年12月期间在石家庄市第五医院住院的肺结核患者2219例，其中痰培养阳性者563例，阳性率为25.37%(563/2219)；其中痰涂片阳性者182例，培阳涂阳率为52.6%(182/346)，排除重复入院患者，最终纳入分析患者346例。其中男209例，女137例，年龄14～87岁，平均年龄(36.98±0.97)岁。初治患者268例，复治患者78例。均为石家庄市患者。结核分枝杆菌标准菌株H37Rv购自中国药品生物制品检定所。

二、方法

1.研究方法及耐药判读标准：入选患者结核分枝杆菌临床分离株标本均采用BACTEC MGIT 960液体培养法进行结核分枝杆菌培养，根据《结核病诊断实验室检验规程》[3]进行结核分枝杆菌临床分离株菌种鉴定，菌种鉴定培养基为对硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)，PNB和TCH的浓度分别为500 μg/ml、5 μg/ml。采用比例法[4]对4种一线抗结核药物异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)和2种二线药物氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。6种药物的临界浓度分别为0.2 μg/ml、40 μg/ml、4 μg/ml、2 μg/ml、2 μg/ml和302 μg/ml。

有关耐药判读标准如下。(1)敏感：当分离菌株对检测的6种抗结核药物均敏感时称为“敏感”。(2)耐药：对检测的任一种或一种以上的抗结核药物耐药时称为“耐药”。(3)MDR-TB：患者感染的结核分枝杆菌被证实至少同时对利福平及异烟肼有耐药性[5]；(4)XDR-TB：患者感染的结核分枝杆菌除对异烟肼、利福平和氟喹诺酮类抗生素耐药外，还对3种二线注射类抗结核药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的任何1种耐药[5]。

2.质量控制：实验室工作人员接受统一培训，要求涂阳培阴率<10%、污染率<5%。本实验室每年通过省级参比实验室的药敏试验熟练程度测试，每批药敏试验均使用质控菌株H37Rv进行质量控制。所有数据资料采集由1名工作人员采集，另1名工作人员复核。在数据分析阶段严格控制混杂因素。

三、统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。对定性资料报告各分类频次及比率，分类变量组间差异比较采用χ2检验，相关因素分析采用非条件logistic回归模型进行多因素分析。显著性水平设为0.05，所有检验均为双侧。P<0.05为差异有统计学意义。

四、相关定义

1.初治：(1)从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者；(2)正进行标准化疗方案治疗而未满疗程的患者；(3)不规则化疗未满1个月的患者。

2.复治：(1)因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗超过1个月的患者；(2)初治失败和复治的患者。

结 果

一、对抗结核药物的耐药情况

346株结核分枝杆菌菌株中，249株对6种抗结核药物全部敏感，97株对至少一种抗结核药物耐药，耐药率28.0%。其中初治患者耐药54例，初始患者耐药率20.1%(54/268)；复治患者耐药43例，复治患者耐药率55.1%(43/78)。复治患者耐药率明显高于初治患者(χ2=28.710，P<0.01)(表1)。

二、耐多药、广泛耐药情况

耐多药者52例，男34例，女18例；年龄19～84岁，平均年龄(35.25±2.05) 岁。总耐多药率为15.0%(52/346)。广泛耐药者9例，其中男5例，女4例；年龄17～60岁，平均(37.22±4.66)岁。广泛耐药率为2.9%(9/346)。复治组单耐药、耐多药和广泛耐药率分别为3.8%、44.9%和6.4%，初治患者单耐药、耐多药和广泛耐药率分别为9.3%、6.3%和1.5%，复治患者耐多药和广泛耐药率较初治患者高，但单耐药率较初治患者低，差异均有统计学意义(χ2值分别为70.299、5.767，P值均<0.05)(表1，2)。

三、 耐药顺位及耐药数量构成

在检测的6种抗结核药物中，346株结核分枝杆菌菌株耐药顺位前三位者为：INH(19.9%)、Sm(19.9%)、RFP(17.1%)；初治患者的耐药率顺位前三位为：Sm(15.3%)、INH(11.6%)、RFP(7.8%)；复治患者的耐药率顺位前三位为：INH(48.72%)、RFP(48.72%)、Sm(35.9%)(表3)。

表1 6种抗结核药物在初治与复治患者中的耐药情况分析

表2 初治与复治患者耐药情况的比较

表3 结核分枝杆菌临床分离株耐药率顺位在不同情况下的分布

注 表中括号内分子为“耐药株数”，分母为“检测株数”

四、耐多药结核病患者耐药因素分析

(一)耐多药结核病患者耐药单因素分析

将346例结核病患者按照性别、年龄、个人史、治疗史等各相关因素与耐药性进行单因素分析。结果显示：男、女性的耐药率与耐多药率差异无统计学意义(χ2值分别为0.659、0.639，P值均>0.05)；30～岁年龄组耐药率与耐多药率最高，不同年龄组的耐药率与耐多药率差异无统计学意义；吸烟患者耐药率与耐多药率均高于不吸烟患者(χ2值分别为28.609、4.669，P值均<0.05)；合并糖尿病的肺结核患者的耐多药率高于非糖尿病患者(χ2=6.63，P<0.05)；复治患者的耐药率与耐多药率均显著高于初治患者(χ2值分别为36.639、70.299，P值均<0.01)。不规律用药的患者耐药率与耐多药率高于规律用药患者(χ2值分别为23.398、18.492，P值均<0.01)(表4,5)。

表4 总耐药和耐多药相关危险因素logistic回归分析的变量赋值表

表5 各变量在总耐药和耐多药相关危险因素的单因素分析

(二) 耐多药结核病患者耐药多因素分析

根据单因素的统计分析结果，以P<0.05为纳入标准(表4，5)，并结合各变量与耐多药肺结核的生物学意义，筛选纳入多因素logistic模型变量。以患者是否耐多药为应变量，以是否吸烟、居住地、治疗史、是否并发糖尿病、规律用药等进行多因素非条件logistics回归分析。结果显示，以初治为对照，复治患者产生耐多药(OR=9.439，95%CI=4.317～20.639)，说明复治患者发生耐药的危险性是初治患者的12.129倍；以不合并糖尿病为对照，合并糖尿病产生耐多药(OR=4.018，95%CI=1.038～15.551)，说明糖尿病患者发生耐多药的危险性是非糖尿病患者的3.713倍；以规律用药为对照，肺结核病患者不规律用药产生耐多药(OR=3.910，95%CI=1.385～11.041)，说明不规律用药患者发生耐多药的危险性是规律用药患者的3.91倍。居住地、吸烟等因素与耐多药没有相关性(P值均>0.05)(表6)。

讨 论

随着中国结核病控制规划工作不断深入，耐药结核病已成为结核病防治工作的重点之一，结核分枝杆菌的耐多药性问题已成为结核病防治专家们较关注的问题。耐药性监测显得尤为重要，定期的药敏试验检测是临床诊断治疗结核病的重要指标，特别是对MDR-TB 患者治疗及疗效观察的重要依据。

一、耐药率分析

本次调查中，肺结核患者总耐药率为28.0%，耐多药率高达15.0%，广泛耐药率为2.6%。与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[6]总耐药率(36.8%)及2007—2008年耐药基线调查[7]总耐药率(37.79%)相比有所下降，但耐多药率高于全国流行病学抽样调查报告[6](6.8%)及耐药基线调查(8.32%)。也高于其他省份如山东[8](3.6%)、广东(4.9%)[9]，广西[10]6.28%、黑龙江[11](12.1%)和新疆[12](13.2%)。分析原因可能由于：(1)当地人群免疫水平下降，广谱抗生素的大量使用，使结核分枝杆菌的耐药谱发生了变化。(2)由于本次调查对象为2014年1—12月石家庄市第五医院涂阳肺结核住院患者，样本量较小，由于地域性差异，调查结果具有区域代表性。(3)石家庄市第五医院为结核病治疗定点医院，故耐多药结核病患者的入院率较高，导致耐多药率较高，故与全国结核病耐多药率不同。

本次调查中，初治患者耐多药率为6.3%、广泛耐药率为1.5%；复治患者耐多药率为44.9%、广泛耐药率为6.4%；XDR-TB占MDR-TB患者的17.3%(9/52)，高于全球的MDR-TB患者中9.4%为XDR-TB[13]。初治耐多药率高于WHO于2007—2010年对88个国家和地区监测汇总报告[16]新发患者耐多药率为3.4%的结果；复治患者耐多药率及广泛耐药率较初治患者高，也高于WHO报告[14]复治涂阳肺结核患者耐多药率为19.8%的结果。这一结果提示石家庄地区耐多药结核病主要是由于不规律用药所致，这对目前初治耐药肺结核患者以H和R为主的四联化疗方案的疗效是一个潜在的威胁，对结核病的防治工作也是一个挑战。且在患者监管、结核病用药等方面尚需要提高。

表6 石家庄市346例肺结核患者耐多药影响因素的多因素分析

注 “-”代表此处无意义

二、耐药顺位

在不同的一线抗结核药物中，2种主要的一线药物INH和Sm居于耐药顺位的前2位，而无论是初治患者还是复治患者，EMB耐药率均较低。但是乙胺丁醇药敏试验结果的可靠性较差，即使敏感，也不作为治疗耐药结核病的核心药物。尤其在经标准复治化疗方案治疗失败者，原则上不推荐使用。如果经过评估达到了有效药物的标准，可以考虑加入到耐药结核病化学治疗方案中。INH耐药性最不稳定，即便在耐药情况下仍能具有一定的抗结核作用，并可延缓或防止结核分枝杆菌对其他抗结核药物产生耐药性。因此，即使INH耐药，仍可采用高剂量异烟肼治疗耐多药结核病；但菌株检测证实有katG基因突变时，不要使用异烟肼[15]。耐药结核病尤其是MDR-TB、XDR-TB单靠某一种治疗方法难以获得满意的临床效果，应采取以化学治疗为主的综合性治疗措施，才能取得最佳的疗效[16]。

三、影响因素

耐多药肺结核影响因素多因素分析结果显示，复治、合并糖尿病与不规律用药是耐多药结核病发病的危险因素。复治患者发生耐药的危险性是初治患者的12.129倍；不规律用药患者发生耐多药的危险性是规律用药患者的3.910倍；与国内相关文献报道[17-19]结果一致。说明石家庄市结核病防治工作中的化疗质量、监督管理及患者的依从性方面仍存在薄弱环节，需进一步加强。本次调查发现，糖尿病患者发生耐多药的危险性是非糖尿病患者的4.018倍，且肺结核患者的年龄、性别与耐药之间不存在相关性，此结果与国内部分研究不一致[18-19]。

四、结论

综上所述，今后应进一步加强合理用药，要注意抓好初治患者的治疗管理，减少不规律用药，从而减少耐药结核分枝杆菌尤其是MDR-TB的产生和传播。提高初治肺结核患者的治愈率，减少其复发及耐药性的发生概率，是防治肺结核的有效方法。建议进行常规耐药性监测，以便制订个体化的治疗方案，减少复治患者的比例，提高治愈率。

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(本文编辑：王然 薛爱华)

Survey on drug resistant pulmonary tuberculosis of 346 patients and analysis of risk factors to multi-drug resistant tuberculosis

GAO Hui-xia，HOU Jun-liang，ZHANG Zhi，LI Ya-nan，DAI Er-hei.

Department of Laboratory, the Fifth Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050021, China

DAI Er-hei， Email:daieh2008@126.com

Objective To understand the drug resistance status ofMycobacteriumtuberculosis(Mtb) strains and to explore the risk factors for multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) strains. Methods In this study, 346Mycobacteriumtuberculosisstrains were isolated from the TB patients treated during 2014, and the corresponding clinical background information was collected. Two hundred and nine cases were male, and 137 cases were female; they were aged 14-87 years, and the mean age were (36.98±0.97) years. The drug susceptibility testing of the first-line anti-TB drug (isoniazid, rifampin, ethambuto, streptomycin, ofloxacin, kanamycin) was performed using the L-J proportion method. The multivariate unconditioned logistic regression analysis was applied to explore the risk factors for MDR-TB.P<0.05 was considered statistically significant. Results Three hundred and forty-six isolates were identified as MTB strains. Among them, 28.0% (97/346) were resistant to at least one of the anti-TB drugs. The drug resistant rate of the new cases and the retreatment cases were 20.1% (54/268) and 55.1% (43/78), respectively, which was statistically higher than that of the new cases (χ2=70.299,P<0.01). The multidrug resistant rate was 15.0% (52/346), and those of the new cases and the retreatment cases were 6.3% (17/268) and 44.9% (35/78) respectively. The MDR-TB rate of retreatment cases was significantly higher than that of new cases (χ2=70.299,P<0.01). The extremely drug resistant tuberculosis (XDR-TB) accounted for 2.6% (9/346), 1.5% (4/268) of new cases and 6.4% (5/78) of retreatment cases were XDR-TB cases. The XDR-TB rate of retreatment cases was significantly higher than that of new cases (χ2=5.767,P<0.05). Single variate analysis showed that there was no statistical difference between different gender and different age in drug resistant rate (χ2=0.635 and 3.110,P>0.05). Multivariate analysis showed that the drug resistant rate of retreatment cases was significantly higher than that of new cases (OR=9.439, 95%CI=4.317-20.639,χ2=70.299,P<0.01). TB patients with diabetes had a statistically higher drug resistant rate than TB patients without diabetes (OR=4.018, 95%CI=1.038-15.551,χ2=6.630,P<0.05). Patients with irregular medication possessed a higher drug resistant rate than patients with regular medication (OR=3.91, 95%CI=1.385-11.041,χ2=18.492,P<0.01). Conclusion The Mtb multi drug resistant rate in Shijiazhuang is higher than the national level. The occurrence of diabetes, repeatedly drug treatment and irregular medication may be the risk factors contributing to the development of MDR-TB.

Tuberculosis, pulmonary；Mycobacteriumtuberculosis； Drug resistance, multiple, bacterial； Risk factors

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.010

河北省医学科学研究重点课题(20150155)

050021 石家庄市第五医院检验科(高会霞、侯军良、张志、戴二黑)；河北医科大学研究生院(李雅楠)

戴二黑，Email:daieh2008@126.com

2015-06-15)