王忠东 张华强 任志盛 孙海燕 吴洁 薛白 陈晓光



·论著·

2012年青岛市结核病耐药性监测分析

王忠东 张华强 任志盛 孙海燕 吴洁 薛白 陈晓光

目的 全面了解青岛市耐药结核病流行现状和特点, 为制定和完善防控措施提供依据。方法 2012年1月1日至2012年12月31日，依据WHO和 国际防痨和肺部疾病联合会(IUATLD)结核病耐药监测指南，收集青岛市2012年连续新发涂阳肺结核患者938例和同期新登记的复治涂阳肺结核患者42例，对成功分离的980例结核分枝杆菌菌株，采用比例法对利福平(R)、异烟肼(H)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E) 等4种药物进行药物敏感性试验。采用SPSS 18.0进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 2012年青岛市新发涂阳肺结核患者与复治涂阳肺结核患者的总耐药率为22.45%(220/980)，初治患者耐药率为21.75%(204/938), 复治患者耐药率为38.10%(16/42)；总耐多药率为4.69%(46/980)，初治患者耐多药率为4.05%(38/938)，复治患者耐多药率为19.05%(8/42)，复治患者耐多药率明显高于初治患者耐多药率(χ2=20.21，P<0.01)。结论 青岛市耐药疫情仍然较重, 面临耐多药结核病的挑战， 结核病耐药谱呈多态性和复杂性, 需采取更全面、更积极的干预措施遏制耐药结核病疫情。

结核, 肺； 结核分枝杆菌； 抗药性, 细菌； 青岛市

近几年，由于结核分枝杆菌耐药菌株的增多，使结核病再次成为一个威胁全球的传染病；耐药结核病的流行已经成为当前我国结核病控制工作面临的一个严峻挑战[1-2]。青岛市自1992年成立结核病防治机构以来，未进行过系统全面的结核病耐药情况监测，加强耐药监测及制定紧急预防措施已刻不容缓。为了全面了解青岛市结核病耐药性流行现状，指导制定合理有效的防控对策，现将青岛市结核病耐药性监测结果分析如下。

资料和方法

一、研究对象的来源

1.患者的选取和纳入：参照WHO和国际防痨和肺部疾病联合会(The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，IUATLD)结核病耐药监测指南[3]将青岛市所辖7区5市所有6个结核病诊疗点全部作为监测点，6个诊疗点分布在青岛市7区和所辖平度市、莱西市、胶南市、胶州市、即墨市。2012年1月1日至2012年12月31日，青岛市一年连续新登记的全部涂阳肺结核患者共计1024例，收集所有患者的痰标本、培养分离菌株，痰结核分枝杆菌培养阳性1006例，培养阳性率为98.24%(1006/1024)，实验室的污染率为0.00%，涂阳培养阴性18例(占1.76%)，均低于国家标准实验室的污染率(<5%)和涂阳培养阴性率(<10%)的标准[4]。

纳入标准：初治涂阳肺结核患者指既往未用过或试用过抗结核药物治疗的患者；应用抗结核药物治疗<1 个月的涂阳肺结核患者。复治涂阳肺结核患者指使用抗结核药物治疗≥1 个月的患者。根据知情同意的原则，连续纳入调查，不跳选、不漏选。

2.研究对象的一般情况：对1006例培养阳性的分枝杆菌进行菌群鉴定实验，其中结核分枝杆菌复合群(MTBC)986例，占98.01%；非结核分枝杆菌(NTM)20例，占1.99%，未发现牛结核分枝杆菌等其他类型的分枝杆菌。对986例MTBC进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，除各种资料缺失、培养未能生长或丢失等6例外，最终获得完整资料的患者980例。其中初治938 例，复治42例；男748例，女232例，男∶女=3.2∶1；年龄范围为6～85岁，平均年龄(47.9±18.5)岁。56.5%(554/980例)的患者为农业人口。

二、实验方法

1.涂片、培养和菌种鉴定：按照中国防痨协会 《结核菌诊断实验室检验规程》 进行[5]。

2.药敏试验：采用 WHO和IUATLD 《结核病耐药检测指南》推荐的比例法对 4 种抗结核药物异烟肼(H)、链霉素(S)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)进行药敏试验检测。

三、质量控制

经统一培训，各点负责采集纳入患者的基本资料和痰标本；痰涂片镜检和分枝杆菌分离培养检查中涉及的实验耗材、试剂由山东省结核参比实验室统一提供；培养阳性的菌株送山东出入境检验检疫局结核病区域实验室做药敏试验和菌种鉴定。青岛市疾病预防控制中心负责调查期间的工作协调和质量控制。每批药敏试验均用结核分枝杆菌标准株(H37Rv 敏感株)作为质量控制对照。

四、数据分析

使用EpiData 3.2建立调查数据库，采用SPSS 18.0进行统计学分析。率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者结核分枝杆菌临床分离株对不同药物的耐药情况

本次纳入监测的结核分枝杆菌复合群980例临床分离菌株中，对异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E) 和链霉素(S)4种药物均敏感的菌株有760例，占77.55%(760/980)；耐药菌株220例，总耐药率22.45%(220/980)，其中初治患者耐药率21.75%(204/938)，复治患者耐药率38.10%(16/42)。938例初治患者菌株中，耐药菌株204例，初治患者耐药率为21.75%；耐药顺位：H 12.37%、S 8.10%、R 7.46%、E 3.41%。在42例复治患者菌株中，耐药菌株16例，复治患者耐药率为38.10%；耐药顺位：H 33.33%、S 23.81%、R 19.05%、E 4.76%。见表1。

二、两组患者结核分枝杆菌菌株的耐多药情况

980例结核分枝杆菌菌株中耐多药菌株有46例，总耐多药率为4.69%。其中初治患者耐多药菌株38例，初治患者耐多药率为4.05%(38/938)；复治患者耐多药菌株8例，复治患者耐多药率为19.05%(8/42)，复治患者耐多药率明显高于初治患者耐多药率，二者差异有统计学意义(χ2=20.21，P<0.01)。

三、两组患者结核分枝杆菌对不同抗结核药物的耐药谱

通过整理得到调查菌株对4种药物的耐药谱。

表1 初、复治患者结核分枝杆菌临床分离株对不同药物的耐药率

表2 不同耐药类型在两组患者中的分布情况

共计有11种耐药谱型, 包括: 单耐药4种、多耐药3种、耐多药4种。单耐药中以H(5.51%)和S(4.29%)耐药为主; 多耐药中以同时对H和S耐药最常见, 达到2.86%; H+R在耐多药耐药谱中出现频率最高, 达到2.24%。(表2)

讨 论

本研究以涂阳肺结核患者总耐药率、初治患者耐药率、复治患者耐药率、总耐多药率、初治患者耐多药率、复治患者耐多药率为耐药结核病疫情的指标，对青岛市耐药基线调查结果与山东省和全国的耐药调查结果进行比较。结果显示，青岛市结核分枝杆菌总耐药率为22.45%．耐多药率为4.69%，显著低于全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年)的结果[6]，也低于山东省部分地市曾经的报告[7]，初治患者耐药率和耐多药率在国内处于较低水平。复治患者耐药率和耐多药率处于中低水平，青岛市总耐药率、总耐多药率与山东省总耐药率(23.40%)和总耐多药率(5.90%)比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为1.46、0.91，P值均>0.05)。青岛市总耐药率(22.45%)与全国总耐药率(37.80%)比较，二者差异有统计学意义(χ2=28.80，P<0.01)。青岛市总耐多药率(4.69%)与全国总耐多药率(8.32%)比较，二者差异同样有统计学意义(χ2=11.91，P<0.01)。由此可见，通过现代结核病控制策略的实施和不断发展，青岛市近几年结核病防控工作取得了一定的成效，但是仍面临着耐药及耐多药的巨大挑战。

复治患者耐药率的高低间接反映一个地区结核病控制规划的实施情况[8]。本次监测中复治患者的总耐药率、耐多药率、每种药物的耐药率方面均明显高于初治患者，说明青岛市在耐药结核病的预防和控制方面仍然存在不足。因此，应加强涂阳肺结核治疗管理，规范治疗、提高治愈率，以减少获得性耐药慢性排菌者的发生、预防耐药的产生。应严格执行DOTS，在治疗过程中有条件的地区应对高危人群进行药敏试验，根据药敏试验结果调整治疗方案，从而降低耐药率。采用个体化疗方案积极治愈多耐药结核病。

本次监测中，总的耐药顺位基本上为H>S>R>E，这一结果与2007年全国结核病耐药性基线调查报告一致，也与山东省报道的一致。本研究初治患者耐药和复治患者耐药频率最高的药物均是H，H耐药率明显高于其他药，H是抗结核治疗中非常重要的一线药物，一旦产生耐药，常常给治疗带来很大困难。链霉素耐药率低于全国结核病耐药性基线调查报告结果，乙胺丁醇耐药率高于全国结核病耐药性基线调查报告结果，产生这种结果可能原因：异烟肼高耐药水平可能与近些年来结核病的治疗以异烟肼为主的短程化疗广泛应用有关。乙胺丁醇耐药率高和链霉素耐药率的降低与肺结核诊断和治疗指南推荐方案乙胺丁醇可以代替链霉素有关。因此，本调查结果提示：我市目前有必要对结核病患者治疗前进行药敏试验，根据药敏试验结果制订合理的化疗方案，将有利于提高结核病治疗效果、减少耐药结核病的发生。在制订耐药结核病治疗方案选择链霉素、异烟肼时，应遵循国际防痨和肺部疾病联合会对耐药结核病的治疗指南[7]，根据耐药结核病患者的耐药情况、治疗史等进行综合考虑，采用综合性治疗策略及个体化治疗方案。同时亦有必要对复治患者的治疗方案重新评估，选用敏感的药物组成新的化疗方案。

复治患者耐多药率的高低间接反映一个地区结核病控制规划的实施情况[9]。本次监测耐多药率4.69%，其中初治患者耐多药率4.05%，复治患者耐多药率19.05%，显示青岛市获得性耐多药率低于全国和山东省平均水平。初治及复治耐多药均以耐H+R、H+R+E组合所占比例最高，耐H+R+S+E组合最低，提示以H+R、H+R+E为主的化疗方案应用过度。这一结果说明，部分耐多药结核病患者病情未得到及时有效控制及彻底治疗，长期排菌，正成为耐药结核病重要传染源；因此，应该在全市范围内加强结核病的规范治疗，特别是在一些基层医院，亟需提高临床医师对抗结核治疗的技术水平，减少因不规则用药而导致的耐多药结核病的产生。同时应提高各级结核病实验室的监测能力，全面开展耐多药结核病的免费筛查工作，早期发现耐多药结核病患者；争取优惠政策，开展耐多药结核病的免费治疗，降低耐多药结核病的流行。

[1] 王胜芬， 赵冰， 宋媛媛，等. 我国耐药结核病的危险因素——2007年全国结核病耐药基线调查资料分析. 中国防痨杂志, 2013,35(4): 221-226.

[2] 钟球,尹建军,钱明,等.广东省结核病耐药性基线调查研究.中国防痨杂志，2011，33(7):393-399.

[3] World Health Organization.Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Geneva: World Health Organization, 2003：320.

[4] 王黎霞.分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册. 北京:人民卫生出版社,2013:30-35.

[5] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断技术培训教程．北京:中国教育文化出版社， 2014:24-54.

[6] Zhao Y, Xu S,Wang L, et al. National survey of drug-resis-tant tuberculosis in China. N Engl J Med, 2012, 366(23):2161-2170.

[7] 王海英，王燕，于春宝,等.2004—2007年山东省部分结核分枝杆菌耐药情况检测分析 ．预防医学论坛，2008，14(12)：1075-1076．

[8] Wang L，Liu J, Chin DP．Progress in tuberculosis control and the evolving public—health system in China．Lancet，2007，369(9562)：691-696．

[9] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization, 2013:361.

(本文编辑：王然 薛爱华)

Analysis of tuberculosis drug resistance in Qingdao

WANGZhong-dong,ZHANGHua-qiang,RENZhi-sheng,SUNHai-yan,WUJie,XUEBai,CHENXiao-guang.

TuberculosisControlDepartmentofQingdaoMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Qingdao266033,China

WANGZhong-dong,Email:stdyq@163.com

Objective To understand the epidemic situation and characteristic of drug resistant tuberculosis (DR-TB) in Qingdao and to provide scientific evidence for the development and improvement of TB control strategies. Methods According to the anti-TB drug resistance guidelines issued by WHO/IUALD, 938 new smear positive cases and 42 new registered retreatment smear positive cases in 2012 were included in the surveillance. A total of 980 strains ofMycobacteriumtuberculosiswere isolated and proportion method were applied in drug susceptibility test (DST) for rifampicin (R), isoniazid (H), streptomycin (S) and ethambutol (E)., chi-square was used for frequencies comparison. Statistical analyses were performed using SPSS (Statistical Package for Social Sciences, USA), version 18.0.P<0.05 was considered statistically significant. Results The overall drug resistance rate was 22.45% (220/980), 21.75% (204/938) and 38.10% (16/42)for initial and acquired drug resistance respectively. The total multidrug resistance (MDR) rate was 4.69% (46/980), 4.05% (38/938) and 19.05% (8/42) respectively for initial and acquired multidrug resistance．The rate of acquired multidrug resistance was significantly higher than initial multidrug resistance (χ2=20.21,P<0.01). Conclusion The TB burden especially MDR-TB is still very serious in Qingdao. TB drug resistance spectrum is diversity and complexity, we need to adopt more comprehensive, more active intervention measures to curb the epidemic of drug-resistant tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary；Mycobacteriumtuberculosis； Drug resistance, bacterial； Qingdao city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.013

青岛市民生科技计划项目[11-2-3-3-(7)-nsh]

266033 青岛市疾病预防控制中心结核病防治科

王忠东，Email：stdyq@163.com

2015-05-03)