王敏　余静　刘蓉　管利荣　董金容　李艳　胡陶

[摘要] 目的 了解我院儿内科重症监护室（PICU）死亡病例构成，分析死亡原因，掌握死亡高危因素，提高危重症诊疗水平，降低死亡率。同时有助于提高儿内科尤其是PICU专业人员对儿科常见病、危重病的认识。 方法 将2008～2012年5年内在儿内科PICU死亡的63例病例，以第一诊断及直接死因进行回顾性分析。 结果 农村儿童死亡率明显高于城市，意外伤害全为1～3岁农村儿童。死亡的前五位病种共51例，以颅内感染最多，其次依次为重症肺炎、暴发性心肌炎、意外伤害、败血症，婴儿期以重症肺炎多见，伴有先心病、肺发育不良者尤其明显，7～14岁以颅内感染多见；24h内死亡占55.55%，3个及以上脏器衰竭的患儿死亡率明显升高，其中颅内感染以脑疝多见，暴发性心肌炎仅单一循环衰竭而快速死亡，败血症和意外事件以休克、肾功能衰竭最突出，衰竭出现最多的是循环衰竭，其次呼吸衰竭，再次是休克。 结论 需提高农村的医疗水平，应关注小儿肺炎，1～3岁农村儿童的意外伤害，学龄儿童的颅内感染，根据发病年龄、城乡、脏器损害不同，考虑病种可能有所不同而指导临床，在危重患儿的抢救中，应注意监测及维护脏器功能，尽量不发展到3个以上脏器衰竭，减少死亡率。

[关键词] 儿科；PICU；疾病；死亡

[中图分类号] R720.597 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-126-04

通过了解我院儿内科PICU死亡病例构成，分析死亡原因，掌握死亡高危因素，提高危重症诊疗水平，降低死亡率。同时有助于提高儿内科尤其是PICU专业人员对儿科危重症的认识。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2008年1月～2012年12月绵阳市中心医院儿科入院救治病例10 775例，男6732例，女4043例，城市2422例，农村8353例，年龄28d～14岁。其中死亡病例共63例，男34例，女29例，城市9例，农村54例，详细记录死亡病例的性别、年龄、城乡分布、住院时间、第一诊断和最后死因等。

1.2 方法

计算男女和城乡的儿童患者死亡发生率，并比较其差异。按国际疾病分类ICD-10分类原则，以第一诊断对死亡病例进行分组，并比较其性别、年龄、城乡分布、住院时间、累及脏器和直接死因的差异。

1.3 统计学方法

死亡发生率以千分率（‰）表示，组间差异采用率的比较分析，在medcalc11.5统计软件上进行；计数资料以百分比表示，组间比较采用x2检验，在SPSS19.0统计软件上进行，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡病例构成分析

5年内共收治儿童患者10 775例，其中63例死亡，总体死亡发生率为5.85‰，其性别和城乡差异见表1。经率的比较分析发现，儿童患者死亡率在男女间比较，差异无统计学意义（IRR=0.704，P=0.163），但城乡间差异有统计学意义，且城市儿童患者的死亡发生率低于农村（IRR=0.358，P=0.003）。

2.2 前5位死亡病例多因素构成分析

按国际疾病分类ICD-10分类原则，以第一诊断对死亡病例进行分组，第一诊断居前5 位共51例，占80.95%，分别是颅内感染17例（26.98%）、肺炎15例（23.81%）、意外伤害8例（12.70%）、败血症6例（9.52%）、暴发性心肌炎5例（7.94%）；其余病种12例（传染性单核细胞增多病和毒痢各2例，肝昏迷、恶性组织细胞病、ITP、慢性肾功能衰竭、哮喘、脊髓炎、糖尿病和猝死各1例），占19.05%。对排列前5 位的51例死亡病例的多因素构成分析见表2，结果表明：死亡病例的第一诊断在性别、城乡和住院时间方面差异无统计学意义（P>0.05）；在年龄构成和脏器累及情况，差异有统计学意义（P<0.05）。28d～1岁以肺炎发生为主（62.50%），7～14岁以颅内感染为主（64.29%）；且二者较其它疾病更易出现脏器功能衰竭。见表2。

2.3 死亡病例的直接死因构成

脏器功能衰竭是死亡病例的重要的直接死因，51例死亡病例中出现1个脏器功能衰竭者8例（12.70%），2个脏器功能衰竭者13例（20.63%），3个及以上脏器功能衰竭者42例（66.67%），主要表现为呼吸衰竭、循环衰竭、脑疝、急性肾衰、DIC和休克等，其与第一诊断的关系见表3。经x2检验分析可知，在5类疾病中，脑疝、循环衰竭、休克和急性肾衰这4类脏器功能衰竭的发生，差异有统计学意义（P<0.05），而呼吸衰竭和DIC的发生，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

通过统计分析，我院儿科住院患者的死亡发生率与广州市儿童医院2004年死亡率接近[1]，PICU的死亡率较上海医科大学儿童医院2000年前明显降低[2]，这说明随着医学的发展，单独成立PICU，医务人员相对专业，急救意识强，医疗仪器设备如呼吸机、心肺监护仪、微量注射器等的不断完善，PICU严格的规范管理等均可提高救治水平，降低死亡率，但不排除PICU所收治患者病情较轻可能。

在这组死亡病例中男女比例无差异性，城乡分布有显著差异，与多数相关文献一致，说明我国西部农村生活条件落后，文化层次低；多为留守儿童，得不到良好的照顾；同时医疗保健落后，对于疾病的预防知识及医疗常识相对缺乏，不能早期发现及治疗疾病，所以降低儿童死亡率，重点应放在农村，通过加强农村文化建设，提高疾病认识能力，加强医疗服务，提高卫生保健和应付疾病的能力，及时就诊，才能从整体上降低儿童死亡率[3-4]。28d～1岁占26.98%，考虑新生儿组死亡未在PICU，故与其他报道有一定差异，但3岁以下占近60%，仍为死亡率最高年龄段[5-6]；3～7岁组儿童死亡率明显低于其他3组[7]，考虑在这期间儿童的抵抗力较3岁前增强，生活规律，幼儿园老师工作重点是照顾幼儿身体，不宜接触危险因素有关；7～14岁组占30.16%，比其他报道明显增高，高于幼儿组与报道一致[7]，其中多为农村学龄儿童，与西部地区多为留守儿童疏于照顾，不能及时发现疾病，同时与医疗水平落后也相关，故需加强学龄儿童的照顾。在婴儿组中重症肺炎死亡率最高，合并先心病、肺发育不良等易死亡[3]；幼儿组中，意外伤害则主要在该年龄段的农村儿童[8]，与其不能认识危险因素，与误服有关，故需加强此年龄段农村儿童的安全防范；学龄儿童组颅内感染死亡率最高[4]，考虑与此年龄段其骨缝闭合，颅内缓冲能力减弱，其次免疫反应渐增强致免疫损伤相应增强有关，故提高基层医院颅内感染的诊治水平，可减少学龄儿童死亡率。此年龄段不是以肿瘤等非感染性疾病为主与报道不一致[7]，考虑西部地区，经济不发达，肿瘤患者不愿进入PICU，在死亡前可能放弃治疗有关。死亡时间以24h内死亡居多，占55.55%[3]，其中前五位病种在住院时间无统计学差异，在死亡病种上仍以感染性疾病最多[9-10]，本组以颅内感染死亡最多，而重症肺炎位居第二，与之前很多报道有些变化，说明重症肺炎、颅内感染均为儿科多发病[9]，而随着呼吸机的运用抢救成功率明显提高[7]，肺炎的死亡率明显较前下降[3]，相对表现出颅内感染死亡位居第一。在脏器衰竭方面，3个及以上脏器衰竭的死亡率明显高于1个或2个脏器衰竭，故监测及维持脏器功能为PICU患者救治中的重中之重。其中颅内感染以脑疝多见，暴发性心肌炎仅单一循环衰竭而快速死亡，败血症和意外事件以休克、肾功能衰竭最突出。在最终死因中，循环衰竭至死亡（47.06%）最多见，其次是呼吸衰竭（35.29%），再次是休克（27.45%），此点说明重症患儿的心率、呼吸、血压的监测及维护仍为重点。

总之，随着社会的进步，农村的医疗条件已有明显改善，但仍需普及医疗知识，让医疗人员和非医疗人员对疾病尤其是危重症认识提高，以达到早期发现，早期诊断、早期治疗危重症，为生命争取时间，才能有效的降低死亡率；PICU收治或转入的患者，合理使用PICU的医疗资源，提高各级医院急诊急救水平，重点监测脏器功能，及早发现及控制疾病，避免发展为多脏器衰竭以提高PICU抢救的成功率。

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（收稿日期：2014-11-10）endprint