任磊，刘春凤，周业江

早期肠内营养联合柴芍承气汤在重症急性胰腺炎治疗中的临床研究*

任磊，刘春凤1，周业江

（泸州医学院附属医院：胃肠外科；1呼吸内科，四川泸州646000）

目的：探讨早期肠内营养(enteral nutrition）联合柴芍承气汤应用于重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP）的临床疗效。方法院回顾性分析我院42例SAP患者的治疗方法，根据治疗方法不同将SAP患者分为观察组(21例）和对照组(21例），对两组患者的疗效进行对比分析。结果：观察组和对照组患者治疗前的白细胞计数(WBC）、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、C反应蛋白(CRP）以及降钙素原(PCT）等6项指标相比无明显差异(P＞0.05），两组患者治疗后的6项指标均较各组治疗前指标明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05）；观察组中患者治疗后的WBC、血糖、PCT与对照组中治疗后相比较，差异无统计学意义(P＞0.05），而血淀粉酶、尿淀粉酶和CRP差异有统计学意义(P＜0.05）。两种治疗方案的临床疗效相比较，观察组中胃肠减压、胃肠功能恢复、血淀粉酶恢复正常和平均住院时间均小于对照组，且有统计学意义(P＜0.05），而体温恢复正常时间差异无统计学意义(P＞0.05）。结论院对于SAP患者，相比单纯常规治疗，联合应用早期EN和柴芍承气汤，可以尽快改善患者临床症状，缩短住院时间。

柴芍承气汤曰肠内营养曰急性胰腺炎

重症急性胰腺炎是临床常见的急腹症，由多种因素引起的胰腺内胰酶被激活，从而发生胰腺自身组织消化、水肿、弥漫性出血和坏死等急性炎症反应，病情凶险，病程进展快，容易继发休克、全身性炎症反应综合征(SIRS）、多器官功能障碍综合征(MODS），病死率高达20%[1]。由于SAP的发病机制尚未完全明确，治疗效果因治疗方法不同而存在差异。因此，本研究回顾性分析我院采用常规治疗联合早期肠内营养和柴芍承气汤治疗的SAP患者，旨在观察其治疗前后各项指标变化以及临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料和标准

1.1.1 一般资料

回顾性分析我院42例SAP患者的临床资料，根据治疗方法不同将SAP患者分为观察组和对照组(各21例）：观察组患者平均年龄(47.52±7.76）岁；男性15例，女性6例；胆源性12例；酒精性6例；高脂血症性2例；其他1例。对照组患者平均年龄（48.62±6.57）岁；男性9例，女性12例；胆源性10例；酒精性8例；高脂血症性3例；其他0例。两组患者的基本资料具有可比性(P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者基本资料的比较

1.1.2 纳入标准

以酗酒及暴食等为诱因；临床表现为急性持续性上腹或者全腹部隐痛，伴恶心呕吐、腹胀、发热等症状；血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，B超或CT等影像学提示胰腺肿大或胰周渗液；Ranson评分≥3，APACHEII评分I≥8。必须指出少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。

1.1.3 疗效标准

患者排气排便，恢复正常饮食；发热、恶心、呕吐、腹痛及腹胀等临床症状消失；WBC、血尿淀粉酶、CRP及PCT等检查恢复正常或稍高，复查腹部增强CT检查提示胰腺边界较清析、胰腺体积基本恢复正常，胰周无积液或仅少许积液。

1.2 治疗方法

对照组即予以禁食、持续胃肠减压、补充血容量和血浆、止痛、重症监护、纠正水电解质紊乱；抗生素，即联合应用头孢类（头孢曲松）+硝唑类(奥硝唑）；全肠外营养（parenteral nutrition，PN），即氨基酸、脂肪乳(除高脂血症外），按25～30 kcal/kg，热氮比120∶1～150∶1给予营养；加贝酯0.3+5%GNS 500 mL静滴(q 8 h）；生长抑素(翰康）6.0 mg+0.9%生理盐水50 mL 24 h持续静脉泵入；静脉推注质子泵抑制剂奥美拉唑40 mg(q 8 h）。

观察组即在对照组基础上早期实施肠内营养，同时联合应用柴芍承气汤。肠内营养：在X线透视引导下经鼻安置空肠营养管，入院后第1 d经空肠营养管缓慢滴入37.0℃0.9%生理盐水500 mL，利于胃肠道逐渐适应肠内营养，速度从20mL/h逐步增加至50 mL/h；第2 d开始缓慢滴入浓度已稀释为1/4的瑞素或瑞代等肠内营养液，此后根据患者对肠内营养液的耐受情况，逐步将滴入速度从50 mL/h增加至100 mL/h，将营养液浓度从1/4调整至1/2，将营养液的量增加至1 000 mL/d；根据滴入肠内营养液量逐渐减少或停止输入肠外营养液。柴芍承气汤：柴胡(10 g）、黄芩(10 g）、白芍(10 g）、大黄(10 g）、枳实(10 g）、厚朴(10 g）、芒硝(10 g）；入院后第1 d开始服用，每天两剂，分别用300 mL温开水冲匀；每日3次经空肠营养管注入100 mL(夹管2 h），同时每日2次150 mL灌肠；若患者开始排便，腹胀减轻或消失，视情况调整汤药的用量，待患者出现规律肠鸣音开始停用。

患者开始排气排便，腹部体征消失，WBC、血尿淀粉酶、腹部增强CT等各项检查基本恢复正常后，拔出胃肠减压管及空肠营养管，逐步改为流质饮食、半流质饮食、普通饮食。

1.3 观察指标

入院时分别检测患者WBC、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、CRP等各项指标，入院后第3 d检测血清PCT[2]；严格按两组治疗方案进行治疗后，在患者出院前1 d再次检测各项指标；同时观察患者体温、胃肠功能、血淀粉酶恢复正常以及平均住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s）表示，计数资料以阳性率表示；组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者观察指标对比

治疗前两组患者的WBC、血糖、血尿淀粉酶、CRP和PCT等6项指标相比无明显差异(P＞0.05），经过积极治疗后，这6项指标均较同组治疗前明显降低(P＜0.05）；观察组中患者治疗后的WBC、血糖和PCT与对照组中治疗后相比较，差异无(P＞0.05），而血淀粉酶、尿淀粉酶和CRP差异有统计学意义(P＜0.05，见表2）。

表2 两组观察指标比较

2.2 两组患者疗效对比

观察组中胃肠减压、胃肠功能恢复、血淀粉酶恢复正常和平均住院时间分别为（10.86±1.59）d、（5.24±1.04）d、（9.71±2.0）d和（15.48±1.54）d，对照组分别为（12.43±2.14）d、（6.10±1.45）d、（11.14±2.03）d和（17.14±2.65）d，两两相比差异有统计学意义（P＜0.05）；而体温恢复正常时间，观察组为（5.52±1.23）d，对照组为（6.14±1.11）d，差异无统计学意义(P＞0.05，如表3）。

表3 两组治疗方案临床治疗效果对比(单位：d）

3讨论

重症急性胰腺炎是多种因素相互作用产生的、复杂的严重外科急腹症，随着疾病的演进，可能造成机体内环境紊乱，继发严重感染、全身多器官损伤、休克，通常预后不佳[3]。同时因SAP确切发病机制尚不明朗，具体治疗方法和策略尚不完善，而给临床治疗造成困难[4]。

目前大量文献报道柴芍承气汤对SAP治疗具有一定效果，能促进胃肠道功能恢复，减轻机体内毒素血症和全身炎症反应；抑制胰酶分泌，改善胰腺微循环，防止多器官功能损害继续进展[5]。Ioannidis等[6]认为维持肠道粘膜结构和功能的完整性相当于保持胰腺功能处于休眠状态，姚红兵等[7]发现早期肠内营养较延迟肠内营养在SAP治疗上疗效更为显著，我们认为早期肠内营养避免了食物与食管、胃、十二指肠粘膜接触，减少了胰液脑相、胃相和十二指肠的分泌，维持了肠道粘膜屏障功能，有效防止肠源性细菌移位，避免继发性细菌感染和肠衰竭[8]，促进胃肠蠕动功能早期恢复。本研究发现观察组患者胃肠功能恢复时间(5.24±1.04）d明显短于对照组患者(6.10± 1.45）d。同时观察组患者治疗后的血淀粉酶、尿淀粉酶和CRP恢复与对照组中治疗后相比较，差异有统计学意义(P＜0.05）。这反映柴芍承气汤联合早期肠内营养可能共同作用于SAP的多个环节，参与机体抑制炎症介质释放和胰酶活性的过程中[9]，促进患者尽快康复。观察组患者胃肠减压时间亦较对照组缩短，多年临床观察发现，较大部分SAP患者对胃肠减压存在抗拒以及恐惧感，随着胃肠减压时间的缩短，患者因胃肠减压所致的痛苦亦相应减少，同时亦减少了长期胃肠减压引起的食管、胃黏膜的损伤；SAP能诱发产生大量炎症细胞因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素等）而引起相关性肺损伤，患者呼吸功能受到影响，出现呼吸困难、血氧饱和度下降，加上胃肠减压管对鼻咽部的持续作用，最终进一步加重患者呼吸困难症状，因此缩短胃肠减压时间以利于呼吸显得尤为重要。随着患者胃肠功能早期恢复、胃肠减压时间缩短以及各项临床指标的正常，患者住院时间相应缩短，本研究观察组患者平均住院时间(15.48±1.54）d短于对照组(17.14±2.65）d，差异有统计学意义(P＜0.05）。

本研究显示，与单纯常规治疗相比，综合应用柴芍承气汤联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎，取得不错临床治疗效果，可以尽快改善患者临床症状，减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，值得临床推广。

1.Mounzer R,Langmead CJ,Wu BU,et al.Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis[J].Gastroenterology,2012,142(7）:1476-1482.

2.解淑萍,王雪艳,康玉华,等.降钙素原联合C反应蛋白在急性胰腺炎中的临床诊疗意义[J].中国现代药物应用, 2014,8(14）:82-83.

3.Wittau M,Mayer B,Scheele,et al.Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis[J].Scand J Gastroenterol,2011,46(3）:261-270.

4.徐毅晖,陈垦,崔淑兰,等.促炎和抗炎因子在急性胰腺炎发病机制中的研究进展[J].世界华人消化杂志,2010,18 (18）:1912-1918.

5.庞香茹.中西医结合治疗急性胰腺炎的疗效分析[J].中国实用医药,2011,6(26）:132-133.

6.Ioannidis O,Lavrentieva A,Botsios D.Nutrition support in acute pancreatitis[J].JOP,2008,9(4）:375-390.

7.姚红兵,曾荣城,文明波,等.肠内营养与延迟肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床疗效[J].实用医学杂志, 2014,30(14）:2231-2233.

8.周瑞祥,翁方中,严竣,等.重症患者肠内营养及生长激素治疗的疗效观察[J].中华临床营养杂志,2009,17(5）:275.

9.巫协宁.重症急性胰腺炎的规范化治疗和治疗策略[J].中华消化杂志，2001，21(5）：300.

（2014-12-25收稿）

Clinical study of early enteral nutrition combined with Chaishao Chengqi decoction treating for severe acute pancreatitis

Ren Lei,Liu Chunfeng,Zhou YejiangDepartment of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To investigate the clinical efficacy of combined early enteral nutrition and Chaishao Chengqi decoction in treating severe acute pancreatitis(SAP）.Methods：42 patients with severe acute pancreatitis were retrospectively divided into trial group and control group according to different treatment methods.Results：There were no significant differences in white blood cells(WBC）,blood glucose,blood amylase,urine amylase,C-reactive protein(CRP）and PCT between trialgroup and control group before treatment (P＞0.05）;these six indices after treatment was significantly lower than before(P＜0.05）in both groups.There were no differences in WBC,blood glucose and PCT before and after treatmentin two groups(P＞0.05）,butblood amylase,urine amylase and CRP had significantl differences(P＜0.05）.The clinical efficacy,the time of gastrointestinaldecompression,gastrointestinalfunction,blood amylase and average hospital stay of the trial group were all less than those of the control group,and there was statistical significance(P＜0.05）.But the recovery time of body temperature in two groups had no statistical significance(P＞0.05）.Conclusion:The therapy of early enteral nutrition combined with chaishao chengqi decoction can improve clinical symptoms and shorten hospitalstay than simple routine therapy for SAP.

Chaishao chengqidecoction;Enteral Nutrition;Acute pancreatitis

R576

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.002

*国家自然科学基金资助项目（编号：306720587）

任磊（1972-），男，博士

周业江（1969-），男，教授。E-mail：zyj7525@163.com