吴明正，白彝华，龙 超，陈安宝 (昆明医科大学第二附属医院肾内科，云南 昆明 650101)

1 病例资料

患者，男，61 岁，厨师，体重70 kg，身高165 cm。因蛋白尿3年，胸闷伴血肌酐升高1 个月，咳嗽、咯血2 d，于2014 年7 月29日入院。自诉3 年前体检发现蛋白尿，未予特殊诊治。年初上呼吸道感染2 个月，口服维C 银翘片后好转。1 月前无明显诱因出现胸闷，偶有心悸，间断发热，最高39℃，无其他不适。当地医院发现血肌酐350 μmol/L、尿蛋白(3+)、尿潜血(3+)，给予退热，药物降肌酐，护肾，控制血压等治疗，效果欠佳。2d 前胸闷、心悸加重，阵发性咳嗽，有时咳粉红色泡沫痰，有时咳带少量鲜红色及暗红色血丝的黏痰，无血凝块。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大便正常，小便泡沫状，量约1 500 ml/d，体重增加10 kg。既往有乙肝病史20 年，未服抗病毒药物。因视网膜色素变性，双目失明20 多年，但有光感。高血压病史3 年，最高Bp 220/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，血压控制差。无其他慢性病史，无饮酒、吸烟嗜好，无特殊家族史。

体 格 检 查:T 36.5℃，P 113 次/min，R 22 次/分，Bp 210 min/100 mm Hg，SpO284%，神志清，精神可，口唇稍发绀;双肺呼吸音增粗，可闻及大量湿性啰音;HR 113 次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部及神经系统查体未见异常;双肾区无扣击痛，双下肢轻度指凹性水肿。

辅助检查:总蛋白45.8 g/L，白蛋白27.5 g/L，血肌酐898 μmol/L，尿素34.66 mmol/L，Ca2+1.67 mmol/L;抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体(ANA)均阴性，抗基底膜(GBM) 抗体阳性(1∶100)，补体C3、C4 下降，IgA、IgG、IgM 正常;甲状旁腺激素112.00 pg/ml;胱抑素C 6.07 mg/L;SPECT－CT:双肾血流灌注、肾小球滤过功能重度受损，上尿路引流延迟;尿常规:尿蛋白(3+)，尿潜血(3+);血常规:白细胞13.19×109/L，中性粒细胞91.90%，血红蛋白62 g/L，血小板64 g/L;CRP 12.90 mg/dl;乙型肝炎两对半:HBsAg、HBeAb 阳性……