王丽华

大肠腺瘤的早期病理诊断是防治大肠腺癌的重要措施，是改善癌症患者预后情况的关键所在[1]。大肠腺瘤的癌变发生率及癌变程度与临床治疗方案有密切相关，因此能否对大肠腺瘤做出准确的病理学诊断，在大肠镜活检中有着重要的意义[2-3]。为了深入了解大肠腺瘤癌变情况及病理特点，笔者进行了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年12月在本院行纤维肠镜检查的13 167例患者，共检出大肠腺瘤3144例，其中男2216例，女928例，年龄24~71岁，平均（54.3±19.6）岁。

1.2 检测方法 按照WHO的组织学分类标准，将材料用10%福尔马林固定，常规石蜡包埋切片，HE染色，其中82例行CEA单克隆抗体，酶联葡萄球菌A蛋白，间接法免疫酶标记，22例行电镜下观察。此外选择32例正常肠黏膜、37例炎性息肉和18例腺癌组织作为对照。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况 本次纤维肠镜检查的13 167例患者中共检出大肠腺瘤3144例，总体检出率为23.9%，男女比例为2.4∶1，高发年龄段在40~60岁，主要症状为便血、腹痛、腹泻、便秘，半数以上病例被误诊为肠炎、肛裂、痔疮等，病变部位包括直肠、乙状结肠、降结肠、肝曲、升结肠、横结肠、脾曲、回盲部，单发肿瘤63.7%，多发肿瘤36.3%。共检出大肠腺瘤癌变病例40例，癌变发生率1.3%，包括管状腺瘤癌变7例，绒毛管状腺瘤癌变10例，绒毛状腺瘤癌变23例。

2.2 病理形态

2.2.1 总体 肿瘤直径<1 cm者共1564例，癌变病例9例，癌变发生率为0.6%；直径1~2 cm者806例，癌变病例14例，癌变发生率为1.7%；直径>2 cm者共774例，癌变病例17例，癌变发生率为2.2%。

2.2.2 光镜 组织学类型以管状腺瘤最多，共2046例，占65.1%，其中发生癌变7例，癌变发生率为0.3%；绒毛管状腺瘤633例，占20.1%，其中发生癌变10例，癌变发生率为1.6%；绒毛状腺瘤465例，占14.8%，其中发生癌变23例，癌变发生率为4.9%。

管状腺瘤多表现为隆起型改变，但形状改变程度较轻；绒管状腺瘤主要表现为扁平型改变，绒毛状腺瘤则主要表现为凹陷型改变，这两种大肠腺瘤的形状改变程度大且癌变率较高。管状腺瘤癌变主要是以黏膜内癌及黏膜下癌为主，扁平型和凹陷型的癌变多浸润浆膜层和黏膜肌层，随着肿瘤体积的增大，浸润程度也会加深。隆起型的癌变腺瘤多为高分化型癌，癌变部位多在瘤体表现，而扁平型和凹陷型癌变腺瘤主要以中、低分化癌为多，且多位于瘤体的中央或基底部。

2.2.3 电镜 管状腺瘤主要是由吸收细胞组成的，腔面内可见微绒毛，核的大小不一且形态并不规则，但一般而言随着体积增大核仁数量会随之增多。胞质内电子成弥散状分布，密度中等；绒毛状腺瘤的组成以暗细胞为主，细胞间隙较宽，排列紊乱，有指状突起但数量不一，胞质内有中量核蛋白体，呈层状分布，局部基底膜断裂会形成小裂隙，瘤体细胞质也会从此处突出间质，除此之外可以观察到类癌细胞的异型大细胞；绒毛管状腺瘤基本介于前两者之间，癌变细胞体型较大且不规则，极向丧失，核膜较厚，核切迹较深，常染色质丰富，核仁明显，线粒体和内质网明显减少，部分线粒体肿胀，嵴消失，可观察到瘤细胞进入间质内，淋巴细胞有溶解癌细胞膜的现象。

2.3 免疫组化 本次共选择32例正常肠黏膜、37例炎性息肉和18例腺癌组织作为对照。CEA染色后大肠腺瘤呈现出棕褐色，根据瘤细胞的染色程度可分为强阳性（+++）、中等阳性（++）、阳性或弱阳性（+~+-），强阳性染色瘤细胞的腔内容物、上皮缘都会被染成棕褐色，中等阳性则至少有半数以上被染成棕褐色，阳性或弱阳性则仅有局部或个别细胞被染成棕褐色或浅棕褐色。腺瘤异型增生上皮细胞CEA阳性染色分布的极性基本不变，即上皮缘靠近管腔的细胞染色较深，基底部明显着色较弱或不着色，杯状细胞绝大多数不着色。癌细胞的上皮缘、官腔缘、腔内容物、细胞浆及细胞膜均呈阳性染色，极性消失。随着癌变程度的增加，CEA染色的阳性率也会增高，一般而言Ⅰ、Ⅱ级的异型增生染色主要分布在上皮缘和个别腺体，Ⅲ级则表现为全部或绝大部分的染色阳性，正常肠黏膜和炎性息肉之间，正常肠黏膜、炎性息肉和大肠腺瘤之间，大肠腺瘤（管状腺瘤、绒管状腺瘤、绒毛状腺瘤）和癌变组织（腺瘤癌变、腺癌）之间的阳性染色率均存在显著差异（P<0.05），见表1。

表1 82例大肠腺瘤与对照组的CEA染色结果对比

3 讨论

大肠腺瘤可以通过直肠指检、便潜血试验、超声检查、X线诊断、结肠镜、染色内镜（包括化学染色内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦内镜、结肠胶囊内镜、超声内镜、无痛内镜；仿真内镜又包括CT仿真内镜、核磁仿真内镜）进行检查。大肠腺瘤治疗方法包含内镜下治疗（套扎、射频、激光、微波、高频电切、氩离子血浆凝固术）、传统手术治疗、药物治疗。随着内镜技术的不断发展，现在基层医院也已经普及了结肠镜检查，大肠腺瘤的检出率也逐渐增长，与此同时随着居民生活方式和饮食结构的变化大肠癌的发病率也逐渐升高，部分大肠息肉特别是大肠腺瘤可转变为大肠癌者这一观点也逐渐被大家接受。怎样才能对大肠腺瘤早期发现、早期诊断、早期治疗以及防治大肠腺瘤向大肠癌转变，已是目前国内外主要研究的内容。

大肠腺瘤癌变与它的直径及绒毛含量的比重相关，绒毛含量越多，癌变率越高。因此绒毛状腺瘤癌变率较高，而且单发腺瘤者比多发性腺瘤患者癌变率低。直径<2.0 cm的大肠腺瘤癌变的几率小于直径>2.0 cm大肠腺瘤癌变的几率，直径>2.0 cm大肠腺瘤是直径<2.0 cm的大肠腺瘤癌变的4.6倍。且肿瘤直径越大，癌变几率就越大，病理类型是管状-绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤的大肠腺瘤比病理类型为单纯管状腺瘤的大肠腺瘤发生癌变的几率要大，而且绒毛成分比重多，癌变的几率也相应增大。大肠腺瘤的形成从细胞生物学角度看与肠道干细胞的异常克隆增殖有关；从分子生物学角度看与β-连接素在肠干细胞中的过度沉积，APC基因突变，导致肠干细胞过度增值有关；抗氧化平衡失衡；内脏肥胖和胰岛素抵抗。这些因素都会导致腺瘤形成。

3.1 临床特点 男性患者大肠腺瘤的发病率高于女性[4]，本文数据显示男女比例为2.4∶1，主要发病年龄段在40~60岁，患者的主要临床表现为便血、腹痛、腹泻等，发生癌变的患者则伴随有贫血现象及体重下降，大肠腺瘤发生癌变的因素可能与年龄、病灶部位、瘤体大小以及组织学类型有所相关[5]。从本文研究情况来看，大肠腺瘤的好发部位主要在直肠和乙状结肠，这个结果与国内外相关文献[6-9]的报道一致。大肠腺瘤的大小会随着患者年龄增加而增加，癌变的发生率也会随之增长[10]，从本次研究情况来看带蒂肿瘤的癌变率<亚蒂肿瘤<无蒂肿瘤<宽蒂肿瘤，带蒂肿瘤的癌变部位主要在黏膜内，无蒂或宽蒂则主要在黏膜下，因此对于伴随有溃疡、蒂基部出血的高龄患者和多发瘤患者要警惕癌变的发生[11]。

3.2 病理特点 WHO已经用上皮内瘤变取代异型增生作为腺瘤的评价，并根据腺瘤的组织学结构和异常程度进行级别划分，低级别的上皮内瘤变主要包括轻度和中度的异型增生，高级别的上皮内瘤变则主要包括重度异型增生或原位癌，在进行癌变诊断时应当见到肿瘤对固有膜发生浸润或突破黏膜肌层发生浸润[12-13]。国外Chen等[14-15]学者主要将浸润作为诊断癌变的主要标准，认为腺癌必须发生黏膜下浸润才能认为是发生癌变，主要是认为直肠局限在黏膜内的癌变不会发生转移，因此并不会表现出其他部位癌变的恶性生物学行为，单纯进行局部切除即可完成治疗，因此不必诊断为癌，也能够避免给患者造成过重的心理压力，减少临床过度治疗的发生。

3.3 免疫组化 Parente等[16]首次发现结肠癌组织提取物中存在CEA，而正常人的同部位黏膜则并没有CEA存在，因此认为CEA染色是诊断癌变的重要方案[17]。从本次染色结果来看，CEA主要存在于异型增生或发生癌变的黏膜组织中，在异型增生的上皮细胞中CEA能够保持极性分布，但在癌变细胞中则会丧失极性，因此认为表面膜成分极性的丧失是癌变的特点之一[18]。不同类型的腺瘤、不同程度的增生CEA的染色数和分布也并不一致，考虑这可能与上皮内含有的CEA量不同有关[19]。CEA属于非特异性癌胚抗原，在染色过程中极少数的Ⅲ级异型增生或癌变患者会出现弱阳性和阴性，不能准确地反应肿瘤细胞的实际情况，这说明同一癌组织中也存在有异质性，从而造成CEA含量的不同，因此在免疫组化试验中不但要根据CEA的定位染色来判断，同时也要根据定量染色来判断，确保结果的准确性[20]。

3.4 电镜检查 电镜下可以观察到绒毛状、绒管状腺瘤的瘤细胞和癌细胞有明显相似之处，能够突破基底膜进入间质，腺瘤包括明、暗两类细胞，暗细胞的癌变发生率更高，但电镜观察范围较小，建议以光镜观察为主，电镜观察为辅。

综上所述，大肠腺瘤为癌前病变，不同类型的大肠腺瘤的治疗和预后也不尽相同，因此要结合多方面的检查结果进行认真诊断，为临床提供必要依据。

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