试论《黄帝内经》背俞

2015-05-14赵文麟谢晓佳朱华超刘清国

世界中医药 2015年7期

赵文麟谢晓佳纪智朱华超郭文刘清国

(北京中医药大学针灸推拿学院，北京，100029)

背俞首载于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，并设《灵枢·背俞》这一专篇进行论述，但篇中只提及了五脏俞的名称、定位及针灸之法，对背俞的概念、取穴、主病等论及较少。本文结合《内经》其他章节及某些名家注解对《灵枢·背俞》进行了分析和总结，力求能够完整体现背俞的全貌。

1 背俞之含义

背俞在《内经》中多有提及，而其概念及范围在《内经》中并未完全明确。段玉裁《说文解字注》:“背，脊也。脊，背吕也。然則脊者，背之一端。背不止於脊。如髀者股外，股不止於髀也。云背脊也，股髀也。”可知背不仅指背脊部，而是人体后面从肩到腰的部分。而《说文解字注》解释:“俞，空中木为舟也”，直译为小木船在空中穿梭游走，与《灵枢·九针十二原》所说的“神气之所游行出入也”实际上都是指腧穴而言。所以说“俞”就是腧穴的简称。也就是《内经》所称的“节”“会”“气穴”“气府”等。那么背俞就是指人体从肩部到腰部的腧穴。实际上是否如此，《素问·脉要精微论》曰:“背者胸中之府。”《灵枢·卫气》言:“气在胸者，止之膺与背俞;气在腹者，止之背俞”。由此可知，五脏六腑分别居于胸腹部，而背俞是胸腹营卫之气汇聚之处，也可认为五脏六腑之气汇聚输注于背俞。而俞又是“神气之所游行出入也”，因此并非背部所有腧穴都可称为背俞。背俞的含义就是五脏六腑之气汇聚游行出入之所。那么背俞都是由哪些穴位组成的?《灵枢·背俞》曰:“愿闻五脏之俞，出于背者。岐伯曰:肺俞……心俞……肝俞……脾俞……肾俞……”，这就是五脏对应的背俞;“六腑俞”在《内经》只略有提及，并未指明其脏腑对应关系及穴名。王冰注:六腑俞亦谓背俞也，胆俞……胃俞……三焦俞……大肠俞……小肠俞……膀胱俞……，注明了六腑俞。其后由《脉经》补充了六腑俞的穴名及定位。《内经》虽未对六腑俞有所说明，但提到了“十二脏”，明确了六腑的范围，在《素问·灵兰秘典论》有:“黄帝问曰:愿闻十二藏之相使，贵贱何如?岐伯对曰:悉乎哉问也。请遂言之。心者，君主之官，神明出焉。肺者……肝者……胆者……膻中者……脾、胃者……大肠者……小肠者……肾者……三焦者……膀胱者……”，张介宾注:藏，藏也。六藏六府总为十二。可以看出六脏比五脏多出“膻中”一脏。《灵枢·胀论》亦曰:“膻中者，心主之宫城也”，正合心包臣使之义。王冰注:膻中者，在胸两乳间，为气之海。张介宾注:膻中在上焦，亦名上气海，为宗气所积之处。按十二经表里，有心包络而无膻中。心包之位，正据膈上，为心之护卫。由此可知心包络这一名称较膻中更合此脏的生理功能。但《内经》没有提及心包络的对应背俞。至《铜人腧穴针灸图经》载有:“厥阴俞二穴……”明确提出了厥阴俞;《针灸聚英》亦载:“藏府皆有俞在背，独心包络无俞，何也?曰:厥阴俞即心包络俞也。”也就是说与心包络对应的背俞是厥阴俞，补足了《内经》十二背俞之缺。

2 背俞之定位

背俞定位在《内经》多篇中数次出现，在《素问·血气形志篇》描述较为详细，但在《灵枢·背俞》篇中只有横向定位，并未说明纵向定位，而《素问·气府论篇》谈到了六腑俞及大致定位范围，未涉及具体的穴位及其定位。如在《素问·血气形志篇》曰:“欲知背俞，先度其两乳间，中折之。更以他草度，去半已，即以两隅相拄也。乃举以度其背，令其一隅居上，齐脊大椎;两隅在下。当其下隅者，肺之俞也。复下一度，心之俞也。复下一度:左角，肝之俞也;右角，脾之俞也。复下一度，肾之俞也。”此种度量甚为粗略，虽然是使用工具进行测量，因随手取用草量，又用草折成三角形，操作上极易出现误差，多次取穴时，常导致同一腧穴所取之点不一致，可重复性差;另外，此法测量穴位仅限于对肺俞、心俞、肝俞、脾俞及肾俞这五脏俞的定位，对于其他背俞的量法并未列出，因此应用范围较为局限，基于以上2种原因导致此法并未在后世广为流传。《灵枢·背俞》亦仅载五脏背俞定位:“愿闻五藏之俞，出于背者。岐伯曰:肺俞在三椎之傍，心俞在五椎之傍，肝俞在九椎之傍，脾俞在十一椎之傍，肾俞在十四椎之傍。”并未提及六腑俞。在《素问·气府论篇》有:“侠背以下至尻尾二十一节十五间，各一。五藏之俞，各五。六府之俞，各六。”亦未列出六腑俞穴名和具体定位，对此王冰注:六腑俞亦谓背俞也，胆俞在十椎之傍。胃俞在十二椎之傍。三焦俞在十三椎之傍。大肠俞在十六椎之傍。小肠俞在十八椎之傍。膀胱俞在十九椎之傍。后由《脉经》补入胆、胃、大肠、小肠和膀胱五腑背俞穴名及其定位，由《备急千金要方》补入厥阴俞及其定位，由《针灸甲乙经》补入三焦俞及其定位，至此十二背俞定位完备(表1)。但是《灵枢·背腧》中认为背俞穴是在“椎之傍……皆挟脊相去三寸所”，而《扁鹊针灸经》的定位却是:“侠脊左右各一寸半或一寸二分”。历代医书中也各有论点，一系列的背俞定位之争自《内经》以后始终存在，笔者认为可以将“椎之傍……皆挟脊相去三寸所”作为大致定位坐标，勿须纠结其穴位在椎骨的两旁还是椎骨之下的两旁、椎之傍一寸五分还是一寸二分［1］而应“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”以此作为背俞的定位标准，按是否效验再进行确认。

表1 背俞定位及出处

3 背俞之主病

《灵枢·卫气》言:“气在胸者，止之膺与背俞;气在腹者，止之背俞。”可知背俞是五脏六腑之气汇聚游行出入之处，那么调节此五脏六腑之气汇聚游行出入之处是否可以治疗对应脏腑及其他病证，可视《内经》如何论述。如《素问·通评虚实论》曰:“病名曰胆瘅……而口为之苦。治之以胆募俞……”出现胆病时，用胆募穴日月和胆俞治疗，这也是五脏俞治疗五脏病的例子。《素问·通评虚实论篇》还有:“霍乱，刺俞傍五……”。是用胃俞治疗胃病，也就是用六腑俞治疗六腑病的典型。在《素问·长刺节论》中说:“迫脏刺背，背俞也，刺之迫脏，脏会。”王冰注:迫，近。渐近于藏则刺背五藏之俞也。马莳注:刺五脏之俞在于背者，即肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞也。可知五脏俞主治寒热深重外感之病。《素问·调经论》曰:“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”张介宾注:五藏在内，经隧在外。脉道相通，以行血气。血气不和，乃生百病。故但守经隧，则可以治五藏之病。而五脏背俞可以治疗五脏病，故五脏背俞亦可以调节五脏经脉之气血，使血气和，治百病。《素问·八正神明》曰:“血气者，人之神……”血气是人之神的物质基础。而调节气血就能够影响人的心神，因背俞又可调和气血，使心神开朗。因此可以说背俞能够治神。根据《内经》所载，背俞可主治五脏病、六腑病、外感病，可以调气血、通心神。后世对背俞的主治范围亦进行了补充，如《太平圣惠方》《铜人腧穴针灸图经》等，因此对背俞的主治不应局限在《内经》之中。

4 背俞之灸刺

对于背俞的针灸，在《内经》中有多处提及，如《素问·骨空论》曰:“灸寒热之法，先灸项大椎……”、《素·刺疟篇》曰:“……刺三阳经背俞之血者。”可见《内经》对针刺和艾灸都较为重视。

据《灵枢·背俞》所载:“……灸之则可，刺之则不可”，是说背俞可以艾灸，但不可针刺。而在《素问·长刺节论》说:“迫脏刺背，背俞也”。王冰注:寒热病气深专，渐近于藏则刺背五藏之俞也。当寒热之病的病气深入五藏时，可以针刺五藏的背俞穴。因《内经》一书并非一家一时之言，即使前后论述有不一致之处，也应结合前后行文加以理解。所以可知，背俞穴即可以艾灸，又可以针刺。那么对背俞穴针刺的深度和角度是什么样的呢，根据《华佗传》所载:“广陵吴普、彭城樊阿皆从佗学……阿善针术。凡医咸言背及胸藏之间不可妄针，针之不过四分，而阿针背入一二寸，巨阙胸藏针下五六寸，而病辄皆瘳”。对于背部穴位可以直刺深达一、二寸。据研究古代针灸医籍记载的背俞穴都是浅刺，而高等医学院校教材《针灸学》《腧穴学》所载背俞穴的针刺深度虽然较古代有所加深，但依然较临床应用为浅，在实际临床上针刺深度可以超过以上文献中所载的数值［2］。值得注意的是，依笔者临床经验，背俞直刺的临床治疗效果最佳，但并不是针刺深度越深疗效越好，尤其针刺心俞等部位更不可过深，以防穿过胸壁筋膜导致气胸，对患者产生不必要的伤害。

5 背俞之配穴

背俞在临床上应用常结合其他腧穴等同时进行治疗，这些腧穴有的也是背俞、背部腧穴、十二经各经脉腧穴、甚至有的是非经非穴，笔者将其归纳如下:

5.1 俞募配穴《灵枢·卫气》曰:“请言气街……气在胸中，止之膺与背俞;气在腹者，止之背俞。”既然胸腹之气止之于背俞，那么胸腹营卫之气就可用背俞来调节。正如《素问·通评虚实论》曰:“病名曰胆瘅……而口为之苦。治之以胆募俞，治在《阴阳十二官相使》。”出现胆病时，用胆募穴和胆俞治疗，这也是《内经》治疗五脏病时首载的俞募配穴法。然俞募配穴法可如《素问·通评虚实论篇》所言取穴:“腹暴满，按之不下，取手太阳经络者，胃之募也;少阴俞去脊椎三寸旁五。”按高世栻所注:腹中卒暴而满，太阴脾土病也;王冰注:取中脘穴，即胃之募也;张介宾注:少阴俞，即肾俞也。肾是胃关，故亦当取之。故知当出现脾病时，取胃募穴中脘和肾俞配穴治疗。就是说脏病也可取与本经相表里的经脉之募穴及当关之背俞。不仅仅局限在本经之俞募配穴。

5.2 俞俞配穴在《内经》中也有采用多个背俞结合治疗疾病的配穴方法。如《素问·刺疟篇》曰:“风疟，疟发则汗出，恶风，刺三阳经背俞之血者。”高世栻注:风疟，因风病疟也。张介宾注:三阳经背俞之穴，谓足太阳膀胱俞，足阳明胃俞，足少阳胆俞，皆足太阳经穴。就是采用针刺膀胱俞、胃俞、胆俞出血来治疗疟疾发作时出汗、恶风的例子。

5.3 俞经配穴俞经配穴是指背俞与本经脉—足太阳膀胱经上的穴位配合治疗对应脏腑病证。如《素问·通评虚实论篇》曰:“霍乱，刺俞傍五，足阳明及上傍三”。丹波元简注:霍乱者……其乱在于肠胃之间者。王冰注:足阳明，言胃俞也。去胃俞兼取少阴俞外两傍向上第三穴，则胃仓穴也。就是用胃俞及足太阳膀胱经上的背部腧穴——胃仓相配，治疗与胃俞对应的胃部病证的方法。

5.4 其他配穴背俞在《内经》中与腧穴的配合应用极为广泛，甚至不仅仅局限在与腧穴的配伍，更可与非穴部位配合治疗疾病。如在《素问·骨空论》中曰:“灸寒热之法，先灸项大椎……次灸橛骨……视背俞陷者，灸之。举臂、肩上陷者，灸之。两季胁之间，灸之。外踝上、绝骨之端，灸之。腨下陷脉，灸之。外踝后，灸之。缺盆骨上、切之坚动如筋者，灸之。膺中陷骨间，灸之。掌束骨下，灸之。齐下关元三寸，灸之。毛际动脉，灸之。膝下三寸分间，灸之。足阳明跗上动脉，灸之。巅上一，灸之。”治疗寒热病时，选取的背俞是有凹陷下去的，其他部位的选取，有督脉的大椎、百会(王冰注);肩髃(王冰注)、京门、阳辅、侠溪(王冰注)、承筋(王冰注)、昆仑(王冰注)、天突(王冰注)、阳池(王冰注)、关元(马莳注)、气街(王冰注)、足三里(王冰注)和冲阳(王冰注)等穴位，还有骶骨部位以及缺盆骨上的结聚处。据此可以看出，背俞不但可以和头、肩、胸腹、下肢等部位的穴位相配，同时还可以与人体的骨骼、肌肉之间的结聚等部位配合进行艾灸。除脏腑对应的十二背俞外，足太阳膀胱经还有六对称名为“俞”字的背部俞穴，分别是:督俞、膈俞、气海俞、关元俞、中膂俞及白环俞。其中《素问·水热穴论》载有:“治热病五十九俞”，王冰注有:“中膂内俞穴。《灵枢·刺节真邪》名“中膂”。《内经》对其主治病证也有所涉及，它们也是对背俞治疗范围的有力补充。其定位及主治病证等尚待作进一步探讨。