麻春英，何 慧，裴莉萍，克力斯坦·夏依扎提，王玲玲，贲艳丽

护理评估是指护士对新入院病人进行综合、全面评估的过程，是制订护理计划的重要依据，其客观性和真实性与否对病人入院后能否得到及时、有效、全面的护理服务起到至关重要的作用，影响着护理安全和质量［1－3］。护理评估单是病历资料的重要组成部分，是护理人员对病人住院过程中病情变化及治疗、护理的原始记录，反映了护理工作的质量，并且在医疗争议时有着重要的举证作用［4－6］。2009年启动的我国新医改将电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段，而且以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一。戈登理论又称为功能性健康型态理论，共有11个功能型态，以戈登理论作为收集和分析资料的框架指导护士收集临床资料具有重要的理论和实践意义。2013年12月—2014年12月，我院进行了以戈登理论为框架的护理评估单的开发及智能化功能模板设计，并推广至全院68个护理单元。现将应用效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年7月—12月在神经外科住院的726例病人作为观察组，其中男397例，女329例；年龄12岁～81岁（58.69岁±7.10岁）。选择2013年7月—12月在神经外科住院的667例病人作为对照组，其中男386例，女281例；年龄11岁～78岁（57.80岁±6.30岁）。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 以戈登理论为框架的智能化护理评估单的开发

1.2.1.1 建立各种护理评估单 以戈登理论的11个功能形态为框架，由护理质量与安全管理委员会及各科室临床护士长共同配合，选择适合我院及特殊科室（儿科、疼痛科等）的护理评估单。包括公共护理评估单和专科护理评估单两大块。公共护理评估单包括入院（转入）护理评估单、巴氏量表、皮肤压疮危险性评估表、跌倒／坠床危险性评估表等。专科护理评估单包括Autar深静脉血栓形成风险评估表、综合医院焦虑／抑郁（HAD）量表、格拉斯哥昏迷评分、疼痛评分表及儿科入院评估表等。

1.2.1.2 实现各种护理评估单的电子化应用 由护理部与信息中心沟通实现护理评估单的电子化，并设计智能化功能模板。全院推广应用前期，选择试点科室，及时发现护理评估表及智能化功能模板存在的问题，并由专人与信息中心沟通协调解决。

1.2.1.3 实现全院推广应用，由护理部控制总体质量

由护理部通过科务会、办公自动化（OA）网通知等途径告知临床护理单元各种护理评估单的使用条件及使用范围，并实现护士长—科护士长—护理部的三级质控，以保障智能化护理评估单的应用质量。

1.2.2 研究方法 对照组采用旧版纸质护理评估单，观察组采用以戈登理论为框架的智能化护理评估单，其智能化功能版块包括自动化评估、自动导入、自动计算体质指数、自动计算总分，并智能化提示得分程度、给予护理措施提示，同时智能提示评估单的使用范围及条件，实现动态记录、自动弹出选择等功能。保存时，根据评估结果自动提示创建评估单、记录单等模板，并能智能提示每日风险待评估病人等。

1.2.3 评价方法 采用历史同期对照的方法进行以戈登理论为框架的智能化护理评估单的应用效果分析。

1.2.3.1 筛查高危人群 应用智能化护理评估单前后跌倒／坠床、压疮及深静脉血栓高危病人识别率及相应护理措施落实率。

1.2.3.2 测算护士评估病人病情时间 采用观察法，测量29名护士使用智能化护理评估单评估病人病情的时间。

1.2.3.3 抽检智能化护理评估单 采用随机抽样的方法，随机抽取观察组、对照组各200份，统计未按要求记录或缺项、使用评估单种类错误及使用评估单时机错误率。

2 结果

2.1 以戈登理论为框架的智能化护理评估单开发情况（见表1）

表1 以戈登理论为框架的智能化护理评估单

2.2 两组高危病人护理措施落实率比较（见表2）

表2 两组高危病人护理措施落实率比较例（%）

2.3 两组高危病人识别率比较（见表3）

表3 两组高危病人识别率比较 例（%）

2.4 两组护士评估病情时间比较（见表4）

表4 两组护士评估病情时间比较（±s） s

表4 两组护士评估病情时间比较（±s） s

组别 人数 护士评估病情时间观察组29 10.0±2.5对照组 29 60.5±3.4注：t＝－64.44，P＜0.05。

2.5 两组护理评估单错误率比较（见表5）

表5 两组护理评估单错误率比较 份（%）

3 讨论

3.1 以戈登理论作为框架的智能化护理评估单对指导护士收集临床资料具有重要的理论和实践意义 理论意义：从独特的专业角度，规定了整体护理评估所涉及的人的生理健康、身体功能状况、心理健康和社会适应等各个方面的具体内容，更能体现护理实践“以人为本”的特征；同时也使有明显护理特征的、系统的、标准化的资料收集和分析成为可能。实践意义：每个形态都有一组共同的、类似的、互相关联的临床表现，因而每一个形态下也有一组相应的护理诊断。临床工作中，我们以戈登理论为框架编制了“病人入院评估表”及各种智能化护理评估单，在每个形态中列出代表该形态特征的要点作为问诊条目，护士直接按这些条目收集资料，可以从中发现有意义的资料（诊断依据）来确定该形态是否发生了改变，以及是否有发生改变的危险，然后进一步探讨相关因素，以便及时发现病人病情变化，及时给予护理措施，从而更好地保障病人安全。

3.2 提高高危病人识别率及护理措施落实率，保障护理质量 表2、表3显示，应用智能化护理评估单以来，跌倒／坠床、压疮及深静脉血栓高危病人的识别率及相应护理措施的落实率有所提高。原因可能为：旧版纸质护理评估单存在评估少、不能实现动态记录、不能及时给予智能提醒等缺点，造成病人信息掌握不全面、安全防范不到位等不足，已不能满足当前护理模式和服务水平的发展。为全面系统掌握病人的客观情况，更好地指导临床护理工作，保证病人安全及提高护士有效记录的能力［7］。我们建立了以戈登理论为框架的智能化护理评估单，并且在病人入院时随时进行评估，使评估综合、全面、真实、及时识别高危病人并采取积极的治疗措施和告知程序，加大了护士的责任心。另一方面，智能化护理评估单具有自动化评估、自动导入、自动计算总分，并智能化提示得分程度、给予护理措施提示，同时智能提示评估单的使用范围及条件，实现动态记录、自动弹出选择等功能。能够提醒护士及时对病人进行全面观察、评估、指导，使护士有更多的时间接触病人，掌握病人的整体情况，实施整体护理，确保了记录及时、客观、准确、完整，保持做与记的一致性［8］，也避免了护士回顾性的记录所带来的误差和错误，保证了护理安全，提高了护理质量。表2结果中深静脉血栓高危病人护理措施落实率低的原因主要在于：应用智能化护理评估单前，深静脉血栓高危病人识别率较低，一旦识别多存在需立即解决的高危因素，因此护理措施落实率相对较高；使用智能化护理评估单后，高危病人识别率有所提高，筛检出的高危人群较多，存在护理措施不能完全落实到位的情况。

3.3 节约评估病人病情时间，提高工作效率及评估效果 本研究显示，应用智能化护理评估单评估病人病情时间明显短于应用传统纸质护理评估单评估病人病情的时间。主要原因在于：智能化护理评估单能够做到及时查询高危病人及动态评估情况，避免了传统纸质护理评估单只能翻看上一班次填写的评估表或询问上一班次护理人员的弊端，减少了护士的无效劳动和间接护理工时。与此同时，应用智能化护理评估单以来，评估单种类、时机错误及缺漏项等发生率减少（P＜0.05）。智能化功能模块会及时、动态地提醒护理人员该对哪些病人进行哪些危险因素的评分，当出现危险因素时，护理人员可以及时采取相应的处理措施。智能化护理评估单的应用结束了传统纸质版护理评估单的时代，实现病情评估的动态连贯性，书写简洁、规范、省时，对实现护理电子病历无纸化具有现实意义。

3.4 提高了护理管理的标准化程度 标准是医疗质量管理的重要性质之一，是指为了在一定范围内获得最佳秩序，对实际的或潜在的问题制定共同的和重复的、规则的活动，是科学、技术和实践经验的总结，为更好地达到某些目的而提供依据，制订、发布及实施标准的过程称为标准化。护理评估单的电子化及智能化应用使病人病情、危险因素的评估更加具体化、规范化、标准化。而公共护理评估单与专科护理评估单的分开应用，提高了护理评估效果，有助于临床护士对病人病情的全面掌握。应用智能化护理评估单以来，实现了每一个护理评估单的动态记录，能够及时动态了解病情，护理管理人员也可以及时进行质控，大大提高了管理质量［9］。

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［3］ 刘智利，黄惠根.跌倒评估量表的应用研究进展［J］.现代临床护理，2012，11（10）：73－75.

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［6］ 陈辉，刘茂才，刘贵真，等.新版护理评估单的设计与应用［J］.现代临床护理，2014，13（1）：56－59.

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［9］ 田丽亚，张晓燕，薛兰枝.护理记录全程质量管理的做法与效果［J］.护理管理杂志，2010，10（4）：271－272.