张 丽

两种切断肛门内括约肌治疗陈旧性肛裂疗效对比

张 丽

目的 两种切断肛门内括约肌治疗陈旧性肛裂的效果对比。方法 将140例陈旧性肛裂患者随机分为治疗组和对照组,各70例。治疗组采用肛裂切除加后位内括约肌切断术, 对照组采用侧方皮下内括约肌切断术, 两组患者均取部分括约肌送病理检查, 比较两组临床疗效。结果 治疗组治愈率97%高于对照组的89%, 两组比较, 差异有统计学意义（P<0.01）；治疗组复发率与对照组比较, 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 以肛管轻松容纳2横指为标准切断肛门括约肌是可行的, 内括约肌切断治疗肛裂应视情况而定, 选择合理术式。

切断肛门内括约肌;陈旧性肛裂；疗效对比

陈旧性肛裂是指肛裂经常反复发作, 形成溃疡, 底深边缘增厚, 基底色苍白, 常伴有哨兵痔、肛乳头肥大、潜行瘘道等并发症, 是肛肠科一种非常痛苦的常见病。经非手术治疗效果不佳, 往往需要手术治疗, 目前治疗肛裂手术方式很多, 本院2008～2013年分别采用肛裂切除及后位内括约肌切断术和侧方皮下内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂患者140例,观察比较其疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者140例, 男60例, 女80例；年龄17～77岁, 病程1～8年, 肛裂位于前正中位40例, 后正中位60例, 前后位均有40例。所有患者均伴有疼痛, 疼痛时间为0.5～7 h,伴有便后带鲜血的90例, 伴有便秘病史的80例。将患者随机分为治疗组和对照组, 每组70例。两组患者病程、年龄、性别、肛裂位置等一般资料比较, 差异无统计学意义（P>0.05）, 具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组：骶管麻醉成功后, 患者取截石位,常规术区皮肤消毒, 铺无菌巾单, 指法扩肛, 使肛门充分松弛, 在肛门分叶镜下于后位裂创顶端向截石位5点处作放射状切口, 上至齿线上0.5 cm, 下至外括约肌皮下部边缘, 切口深度以切开瘢痕带及切断部分内括约肌, 手无紧缩感为宜,必要时也可将外括约肌皮下部部分切断, 以肛管宽松容纳2横指为宜, 取切断部位的括约肌送病理。同时剔除裂创及基底部纤维增生组织, 有哨兵痔、皮下瘘道、肛乳头肥大者一并处理。创面以电镊止血, 碘伏消毒术区, 局部创面及创缘周围皮下组织点状注射长效止痛剂。油纱条嵌入肛内, 外用塔形纱布压迫, 丁字带固定手术结束。术后静脉滴注抗生素5～7 d, 预防感染, 每日便后及睡前均用中药外洗, 局部应用痔疮膏, 术区无菌换药1次/d, 直至创面痊愈。

对照组：骶管麻醉成功后, 患者取截石位, 常规术区皮肤消毒, 铺无菌巾单, 于截石位9点或3点位做长约1 cm的放射状切口, 一手食指伸入肛内引导, 另一手持小弯止血钳于括约肌间沟向上挑出部分内括约肌离断［1］, 肛内食指有明显松弛感觉, 探查肛门可轻松容纳2横指为宜, 取切断的括约肌送病理, 肛内食指与肛外大拇指同时按压切口2 min, 修剪创缘, 呈梭形切口, 将哨兵痔切除, 创口不缝合, 使引流通畅, 碘伏消毒, 切口及切口周围皮下组织点状注射长效止痛剂, 油纱条嵌入肛内, 外用塔形纱布压迫, 丁字带固定, 手术结束。术后处理同治疗组。

1.3 疗效判定标准 治愈：创口愈合, 症状消失；好转：创口愈合, 症状缓解；无效：创口不愈合, 症状无改善。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

2 结果

两组患者在术后初次排便均感觉肛门有宽松感, 未发生肛裂特有的周期性疼痛, 近期两组患者均治愈, 治疗组治愈率97%高于对照组89%, 差异有统计学意义（P<0.01）。

随访3个月～2年, 治疗组70例无1例复发, 对照组70例中有5例复发, 占7.1%, 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗结果比较（n, %）

3 讨论

多年来认为内括约肌痉挛是引起肛门疼痛及裂创久不愈合的主要原因, 治疗上以解除括约肌痉挛来消除症状、促进裂口愈合为原则。初期宜保守治疗, 以润肠通便, 局部药物熏洗坐浴, 外涂痔疮膏, 也可用扩肛法、硬化治疗法及肉毒素内括约肌注射等, 虽有一定的近期治疗效果, 但远期效果不佳, 因此手术是治疗肛裂的主要方法。肛裂的手术方法很多, 但至今为止没有一种通用的治疗肛裂的手术方法, 各种术式均有其优缺点, 本科采用内括约肌侧切术及直视下内括约肌后切术治疗陈旧性肛裂140例, 全部病例病理检查回报,以内括约肌切断为主, 治疗组70例及对照组30例切断了部分外括约肌皮下部, 说明内括约肌切断术并非单纯切断内括约肌, 外括约肌皮下部切开可使引流通畅, 促进创面愈合,不会影响肛门功能［2］。因此, 对某些肛管狭窄明显的患者,在切断内括约肌的同时可切断部分外括约肌皮下部, 无论采用哪种手术方式, 内括约肌切断的多少及切断的宽度要掌握好, 根据成人肛管松弛时直径为3 cm［3］, 以肛管轻松容纳2横指为标准来决定切断肛门括约肌的多少是可行的, 对不同的患者切断括约肌的多少也不尽相同, 使肛门松弛适度, 即改善肛门局部血液供应, 又不影响肛门功能的完整性, 从而达到最佳治疗效果。

病理回报和大量临床资料显示, 肛裂大多都伴有肛窦炎［4］,肛窦位于裂创顶端齿状线处, 因炎症反应可刺激内括约肌引起痉挛, 因此治疗中切口范围达齿线上0.5 cm, 在切除哨痔、裂创及瘢痕组织时同时切除肛窦, 去除影响肛裂愈合的因素。切口位置的选择, 治疗组采用后切术, 虽然创面大而深, 术中出血相对多, 愈合时间较侧切术长, 但它是在直视下操作,术野暴露好, 内括约肌辨认准确, 切开宽度容易掌握, 且后侧位切口避开了Minor三角的无血管区, 避免后位血液循环差, 导致肛门锁孔样畸形及愈合缓慢的弊端, 因后切术不仅切断内括约肌, 同时外括约肌皮下部也被切断, 扩大了肛门的口径, 故远期效果好。侧切术虽然切口小, 但在切断内括约肌带有一定的盲目性, 且创口内易形成血肿, 所以要求操作者要有丰富的临床经验, 因侧切术未同时切除裂创及肛窦,是导致侧切术治疗肛裂效果不佳的主要原因。两组患者术后均注射长效止痛剂亚甲蓝, 因亚甲蓝是一种可逆性神经末梢灭活剂, 可维持局部麻醉2周以上, 防止痛觉传导, 使受激惹的神经末梢环境改善, 疼痛消除, 缓解痉挛, 因此可使患者术后疼痛轻微。

综上所述, 临床在治疗肛裂时, 应根据患者具体情况选定合理的术式, 以取得满意的治疗效果。

［1］ 赵宝明, 张书信.大肠肛门病学.上海：第二军医大学出版社, 2004:573.

［2］ 张东铭.盆底与肛门病学.贵阳:贵州科技出版社, 2000:23-25.

［3］ 于永铎.肛肠疾病临床诊治彩色图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社, 2003:1.

［4］ 胡伯虎, 李汉宁.实用痔瘘学.北京:北京科学技术出版社, 2000:334.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.055

2015-02-03］

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