梁宇迪

早期持续腰大池外引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床应用

梁宇迪

目的 探讨早期持续腰大池外引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床应用。方法 100例创伤性蛛网膜下腔出血患者, 随机分为治疗组和对照组, 每组50例。治疗组行早期行腰大池脑脊液持续外引流, 对照组予以腰椎穿刺释放血性脑脊液；对比分析两组的疗效。结果 治疗组头痛缓解天数、再次出血率、脑积水、脑梗死及感染发生率较低, 临床疗效显著优于对照组(P＜0.05)。结论 行早期腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血, 术后恢复快、并发症发生率低, 值得推广应用。

创伤性蛛网膜下腔出血；腰大池持续外引流；脑脊液

创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)可以单独出现, 也可以合并脑组织其他类别损伤共同存在, 与自发性蛛网膜下腔出血在发病机制、治疗方法等方面均存在不同之处［1］。创伤性蛛网膜下腔出血是指由于外力作用所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病, 血液直接流入蛛网膜下腔所致。是神经外科的一种多发病, 具有病情发展快、出血量多、伤残率及病死率高等特点。本文分析早期腰大池置管脑脊液持续外引流在治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2013年12月本院治疗的诊断为创伤性蛛网膜下腔出血的患者100例。纳入标准：①有明确的颅脑外伤史, 受伤至入院在12 h以内；②行颅脑CT显示侧裂池、环池、脑沟等处积血；③无休克表现者；④无脑疝征象及明确开颅手术指征；⑤无腰椎外伤史及穿刺部位感染；⑥排除高位颈脊髓创伤或病变致脊髓功能完全丧失时, 腰穿术后容易使病情恶化者；⑦排除因颅底骨折致脑脊液耳漏或鼻漏者；⑧无合并严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍或衰碣者［2］。入院时GCS评分为6～15分。随机分为治疗组和对照组, 各50例, 治疗组中男32例, 女18例, 年龄14～75岁, 平均年龄(42.3±3.5)岁；对照组中男30例, 女20例, 年龄13～72岁, 平均年龄(41.7±3.4)岁；两组患者受伤时间、性别、年龄、GCS评分等一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 所有的患者入院后都给予常规治疗, 措施包括止血、脱水、降低颅内压、防止癫痫发作及预防脑血管痉挛、应激性溃疡等。对照组给予反复腰穿术放脑脊液治疗,于创伤后第2天进行腰椎穿刺操作, 释放脑脊液, 结合患者实际病情于每日或隔日1次, 共计释放4～5次。治疗组给予早期腰大池持续引流治疗, 于创伤后第2天进行腰椎穿刺操作, 穿刺点选取L4～5或L5与S1腰椎间隙。应用硬膜外穿刺针, 取骶尾部为穿刺针弯头指向, 待脑脊液流出后, 将引流管置于穿刺针孔内, 引流管深度控制在4～5 cm。然后用胶布将引流管沿背向上固定, 连接引流袋, 调节引流袋高度与双侧外耳道连线同一水平线, 引流速度1～3 滴/min, 脑脊液压力测定1次/d, 每天都更换输液器及引流瓶, 在操作中要注意无菌操作, 同时留取引流液送检。拔除引流管结束引流的指征是引流液中红细胞计数＜100×106/L时。为防止颅内感染, 持续引流时间达到10 d, 即使未达到上述标准, 也需结束引流［3］。

1.3 观察指标 观察两组患者的临床疗效, 包括患者头痛缓解天数、再次出血率、脑积水发生率、脑梗死及感染发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者的临床疗效比较：治疗组头痛缓解天数为(6±3)d,对照组为(16±4)d, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗组再次出血、脑积水、脑梗死及感染发生率明显少于对照组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效的比较［n (%)］

3 讨论

头痛是创伤性蛛网膜下腔出血患者的主要症状之一,在治疗中发现, 治疗组患者的头痛减轻程度和头痛的持续时间要明显优于对照组, 创伤性蛛网膜下腔出血大多数是由外伤后导致脑组织表面的血管或颅内桥静脉损伤造成,脑组织挫裂伤、脑内血肿或硬膜下血肿等常伴有蛛网膜下腔出血［4］。创伤性蛛网膜下腔出血所导致的继发性脑损伤常表现在两个方面, 一方面是脑脊液循环通路受阻, 表现在中脑导水管、基底池或第四脑室的阻塞, 另外因血液阻塞蛛网膜粒绒毛孔, 加上本病分解产物中的含铁血黄素及胆红质等刺激, 会导致蛛网膜的粘连, 脑脊液的吸收与循环发生障碍, 导致颅内压升高、脑水肿加重等情况, 患者出现较明显的临床症状有：频繁呕吐、剧烈头痛、脑膜刺激征等, 严重患者可出现意识障碍甚至可出现瞳孔散大对光反射消失、昏迷及死亡等, 而早期持续外引流术是遵循脑脊液循环再生的生理, 每天腰大池外引流可以置换较大量的脑脊液, 因而加快清除蛛网膜下腔积血, 有效降低血性脑脊液浓度及减少蛛网膜下腔血液量, 迅速解除了血性脑脊液的刺激及降低颅内压, 所以头痛症状能够较迅速缓解。另一方面早期持续腰大池外引流能够尽快清除掉脑脊液中积血及有害代谢产物, 可减轻对脑组织的毒性作用, 减少了血液进入脑室, 同时减轻了血性脑脊液对颅内血管的刺激作用, 有效减少了交通性或梗阻性脑积水的发生, 从而在减少脑血管痉挛的发生、预防脑积水方面起到了明显作用, 也减少了部分因脑血管痉挛作用而导致的脑梗死。因此, 早期清除蛛网膜下腔中的积血在预防脑积水、脑血管痉挛、脑梗死等并发症及改善预后至关重要［5］。

通过观察临床结果表明, 间断腰穿释放脑脊液术的缺点是使有创操作及感染几率增加了, 同时可能会影响患者血压波动, 甚至会导致颅内再出血, 每次置换脑脊液的量有限,不易引流清除蛛网膜下腔内的积血, 不易控制释放脑脊液的速度。早期持续腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血, 在临床上操作相对简单方便、易行, 可以充分引流血性脑脊液、可显著降低颅内压, 阻断积血造成的继发性脑损害, 降低再出血的风险, 减轻患者痛苦, 缩短住院周期, 改善预后, 本文治疗组50例患者采用腰大池穿刺持续引流的治疗方法, 在再次出血、脑积水、脑梗死及感染的发生人数少于常规治疗的对照组50例患者, 两组患者差异有统计学意义(P＜0.05)。其临床疗效明显优于对照组。早期持续腰大池外引流术的优点是脑脊液的引流和脑脊液循环再生的特点相符合, 引流量大、引流速度易控制及引流稳定, 和间断腰穿释放脑脊液术相比较, 可以避免因反复腰穿给患者带来的疼痛不便及有可能会导致感染, 同时也明显提高了治疗效果。经观察, 腰大池持续引流术的优点是能够有效清除血性脑脊液, 降低颅内压, 符合脑脊液循环再生的生理, 促进脑脊液分泌, 明显减轻血性脑脊液对脑组织和脑血管的刺激, 能有效预防脑血管痉挛、脑梗死等并发症的发生。

综上所述, 行早期腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血, 术后恢复快、并发症发生率低, 值得推广应用。

［1］ 冯伟, 张新定.腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血38例分析.中国临床神经外科杂志, 2012, 17(2):104-106.

［2］ 王忠诚.神经外科学.武汉: 湖北科学技术出版社, 1998:152.

［3］ 唐国庆.腰大池引流治疗46 例外伤性蛛网膜下腔出血临床分析.中国医药导报, 2013, 10(7):82.

［4］ 马辉, 钱志远.外伤性蛛网膜下腔出血的研究进展.中华创伤杂志, 2008, 24(3):238-240.

［5］ 艾艳平.创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗分析.中国医药导报, 2010, 7(2):165-166.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.054

2014-12-24］

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