王立娜，吕雪漫，卢 佳，曹靖惠

（吉林大学中日联医院1.眼科；2.神经外科，吉林长春130033）

外伤性颈内动脉海绵窦瘘漏诊致严重并发症1例

王立娜1，吕雪漫1，卢 佳1，曹靖惠2＊

（吉林大学中日联医院1.眼科；2.神经外科，吉林长春130033）

颈内动脉海绵窦瘘（CCF）按病因分为外伤性和自发性，两者比例3：1，前者多见于颅脑外伤，故此类患者多就诊于神经外科，加之眼科医生对该病的警惕性不高，易忽视一些细微的体征，造成漏诊或误诊延误治疗。现将1例颈内动脉海绵窦瘘漏诊致严重并发症病例报告如下，旨在增加眼科医生对该病的认识。

1　病例资料

患者男，49岁，左眼眼红、眼痛20天，视力下降、头痛、恶心、呕吐、复视半天入院。缘于入院前20天因颅脑及全身多处外伤于本市多家医院住院，分别行腿部骨折手术及口腔外伤矫正术，住院期间出现左眼眼痛、眼红，无明显视力下降、头痛，无复视、眼球运动障碍，测量眼压高，诊断为青光眼，给予甘露醇静点，多次行头部CT、MRI及眶部CT检查：报告未见明显异常。20天来左眼眼红、眼痛症状无好转，半天前加重，伴视力下降、头痛、恶心、呕吐、复视，就诊于我院。入院时眼科情况（患者状态差，不配合检查）：右眼：视力：（自诉正常），眼压：指测Tn，角膜透明，瞳孔直径4mm，直、间接对光反射灵敏，余检查不配合。左眼：视力：粗侧：指数／40cm，眶压高，眼球突出，眼压：指测T＋3，眼睑高度红肿，球结膜充血，水肿，球结膜血管迂曲扩张，角膜水肿，瞳孔直径6 mm，直、间接对光反射迟钝，余检查不配合。临床诊断为：急性青光眼（左），给予甘露醇静点，真瑞、美开朗及派立明眼液点眼，尼目克司口服降眼压，3小时后患者上述症状无好转，且较前加重。详细询问病史，患者外伤后一直可听见“水流”及“吹风”样声音，进一步眼科检查发现左眼眼球向各方向运动受限，眶部听诊闻及“吹风样”杂音，阅其既往眶部CT：左眼眼上静脉弧形迂曲、扩张，补充临床诊断为：颈内动脉海绵窦瘘，神经外科会诊后转入神经外科。复查头部CT示：左侧颞侧血肿（图1），行全脑血管造影术（DSA）检查（图2A、B），术中见颈内动脉海绵窦瘘，左侧下吻合静脉于动脉期异常显影，椎基底动脉系统及颈外动脉未见向颈内动脉海绵窦瘘处供血。嘱患者家属压迫左侧颈内动脉，给予神经营养及对症支持治疗，并行颈内动脉海绵窦瘘球囊栓塞术：左侧腹股沟区常规消毒，2%利多卡因局麻，用Sedinger技术穿刺，左侧颈动脉植入F8动脉鞘，植入F5单弯导管导丝，左侧颈内动脉造影见左侧颈内动脉海绵窦段动静脉瘘（图2C），瘘口以上颅内动脉显影，向前有眼上静脉，眼下静脉引流，在肝素化下进行病变治疗。F8导引导管在交换导丝辅助下置入左侧颈内动脉颈部上段，将2号金球囊与BLAT球囊导管连接，通过导引导管将球囊置入至海绵窦瘘内调整球囊位置（瘘口较小，到位相当困难），缓慢注入等渗造影剂约0.15ml，造影未见海绵窦瘘，后又注入造影剂0.05ml，造影未见瘘征象，同时，颈内动脉及分支显示良好，解脱球囊，再次行颈内动脉造影正常（图3），术后返回病房。4小时后拔出动脉鞘，眶部听诊未闻及杂音。术后患者头痛、头晕症状明显好转，眼球突出、眼睑红肿逐渐消失，术后第6天出院，患者偶有头晕、头痛、无尿便失禁，无抽搐，无恶心、呕吐，查体：患者神志清，言语不清，笨拙，命名性失语。复查头部CT：颅内高密度影体积减小，眼科情况：右眼：视力：（自诉正常），眼压：指测Tn，眼前后节未见明显异常。左眼：视力：（自诉较住院时明显提高），眼压：指测Tn，眼球无突出、眼睑无明显肿胀，球结膜无水肿、球结膜血管无迂曲扩张，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔直径6mm，直、间接对光反射消失，晶体未见明显混浊，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心凹反射不清。

图1　左侧颞侧血肿

图2　左侧颈内动脉海绵窦瘘

图3　球囊栓塞术后颈内动脉造影正常

2　讨论

海绵窦是人体内唯一的一处动脉（颈内动脉）通过静脉的结构，眼上及眼下静脉无静脉瓣，收集眼内及眶内静脉血回流至海绵窦。海绵窦段的颈内动脉损伤后，动脉血液经破损口直接流入海绵窦内［1］，导致海绵窦内压力增高，眼上、眼下静脉逆向充盈，引起眼眶内容物肿胀，眼肌肥厚，眶内组织水肿［2］。

颈内动脉海绵窦瘘的典型表现有：结膜充血（以角膜缘为中心，表现为螺旋状血管怒张）、水肿；眼压升高，眼眶或眶后疼痛；视力障碍，搏动性眼球突出；眼眶或颅骨表面血管杂音，少数患者有眼球运动受限，是因为通过海绵窦的颅神经（动眼、滑车及外展神经）受压所致。其主要影像学征象主要包括眼上静脉扩张、海绵窦增大、眼球突出及眼外肌增粗。眼B超检查可见扩张的眼静脉。CT增强扫描可见患侧海绵窦扩大、迂曲，密度增高，边界清晰，并可清晰显示扩张的引流静脉。MRI平扫能显示眼外肌肥厚、脑组织水肿、缺血和出血。DSA目前被公认为是该病诊断的金标准［3］。它可以提供瘘口的位置和大小，对侧动脉的血供，瘘口的血流量、大脑Willis环的变异以及瘘口静脉端的血液流动情况等。

症状及体征典型者诊断并不困难，但对于无明显症状的患者来说，就要求有经验的眼科医生通过其细微体征变化进行早期诊断、治疗，从而减少严重并发症的发生。该患者外伤后一直可听见“水流”及“吹风”样声音，告知医生未引起重视；受伤早期仅表现为眼压高，眼红，无明显视力下降，无搏动性突眼，无明显眼痛、头痛、眼球运动障碍，加之医生未仔细阅片，未发现眼上静脉迂曲、扩张这一细微体征，仅诊断为青光眼，给予甘露醇静点降眼压，眼压无好转时仍未引起重视，直到病情加重才建议来我院治疗。患者当晚就诊时因其外伤病史，故建议其先排除颅脑外伤，但患者家属情绪急躁，坚持说头部检查无异常，坚决要求住眼科治疗。患者住院后给予降眼压治疗后症状无明显好转，经仔细阅患者头部CT片后见眼上静脉扩张，进一步查体后见眼球运动障碍，考虑为：颈内动脉海绵窦瘘，转入神经外科，行DSA检查，术中见颈内动脉海绵窦瘘，给予压迫患侧颈内动脉及对症治疗，并行颈内动脉海绵窦瘘球囊栓塞术。术后患者眼部体征明显好转：眼压降至正常，突眼消失，眼球运动好转，但患者仍遗留颅内出血严重并发症。

眼科医生应加强对CCF的认识，仔细全面体格检查，选择必要的影像学检查，避免误诊、漏诊致严重并发症发生。

［1］Fattahi TT，Brandt MT，Jenkins WS，et al.Traumatic carotid－cavernous fistula：pathophysiology and treatment［J］.J Craniofac Surg，2003，14：240.

［2］Das S，Bendok BR，Novakovic RL，et al.Return of vision after transarterial coiling of a carotid cavernous sinus fistula：case report［J］.Surg Neurol，2006，66（8）：82.

［3］Yang D，He Q，Zou Y，et al.Diagnosis and treatment of traumatic carotidcavernous fistula［J］.Chin J Traumatol，2002，5（2）：112.

2014－08－09）

1007－4287（2015）09－1589－02

＊通讯作者