于海翔，王 跃，楚振宇，姜 皓＊

（1.吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033；2.深圳市人民医院，广东深圳518020）

全胸腔镜下不同类型肺切除术后胸腔引流量的对比研究

于海翔1，王 跃1，楚振宇2，姜 皓1＊

（1.吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033；2.深圳市人民医院，广东深圳518020）

下部胸腔在回收胸腔液体方面具有更大的作用，这是由于它的间皮细胞在通过细胞转运蛋白吸收水和电解质方面有更强的能力［1，2］，同时下部胸腔具有更丰富的淋巴网络和更丰富的淋巴孔道［3］。由于在胸腔内的外科操作和创伤，使这些机制受到破坏。在肺叶切除过程中，肺叶表面的脏层胸膜不可避免的被一起切除，全胸腔镜肺叶切除时，胸壁的操作孔位于下部胸腔，对下部胸腔的壁层胸膜也造成了损伤，同时不同类型的全胸腔镜肺切除手术对胸腔造成的损伤部位及程度也不同。全胸腔镜肺上叶切除、肺下叶切除及楔形切除术后做比较，胸腔液体回收的能力不同，胸腔积液产生的量也不同，因此术后引流量也不同。这对于确定全胸腔镜下什么类型的肺切除术后较早拔管可能引起积液相关并发症是非常重要的。本文研究全胸腔镜肺上叶切除、肺下叶切除及肺楔形切除术后胸腔引流量的差别及它们与术后积液相关并发症的关系。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2014年12月间在吉林大学中日联谊医院胸外科接受全胸腔镜肺上叶、肺下叶及肺楔形切除术的病人数据进行分析，所有手术均由同一医疗组完成。这些数据除了病人的自然情况外，主要包括那一侧的肺叶切除，每天的引流量，引流时间，并发症发生率，死亡率及住院时间。全胸腔镜肺叶切除术后及肺楔形切除术后病人的结果进行比较。

全部手术均采用三孔法胸腔镜手术，所有病人术后引流管接负压吸引，至引流彻底肺完全复张。一侧胸腔只放置一个引流管，置于后胸腔或胸膜顶。术前伴随有其他疾病的病人如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等没有入组。术中胸膜腔内存在粘连的病例没有入组。术后怀疑存在活动性出血或术后漏气大于五天的没有入组［4］。对于成人而言，每天可自行吸收200ml胸液［5］，因此所有病例引流量小于每天200ml时拔除引流管。除非有相关并发症。

1.2 统计学方法

所有数据应用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料平均数的比较用方差分析，而组间比较用t检验，P＜0.05为显著差异有统计学意义。

2 结果

研究期间，40例行全胸腔镜肺叶切除术，其中21例上叶切除，19例下叶切除。平均年龄70.7± 9.5，22例（55%）为男性。15例肺楔形切除，平均年龄67.2±7.9，7例（46.7%）为男性，均为良性病变。如表1所示。

表1 53例全胸腔镜下肺叶及楔形切除病人的一般资料

术后第一天，肺下叶切除分别与肺上叶切除及楔形切除比较，下叶切除的引流量（641±93ml）明显多于上叶切除（262±75ml；P＝0.002）和楔形切除（221±62ml；P＝0.002）的引流量。术后第二天得出同样的结果下叶切除的引流量（501±94ml）明显多于上叶切除（233±90ml，P＝0.046）和楔形切除的引流量（218±62ml，P＝0.048）］术后第三天也得出同样的结果（下叶切除399±85ml与上叶切除206±90ml比较，P＝0.023，及与楔形切除205 ±52ml，P＝0.028）（如图1所示）。

图1 全胸腔镜下三种不同类型肺术后每天的引流量

右肺下叶切除的病人与左肺下叶切除的病人比较，术后第一天引流量右肺下叶切除有多于左肺下叶切除的趋势（分别为662±75和508±65ml；P＝0.058），右肺上叶切除与左肺上叶切除比较，引流量相近（分别为255±95和272±82ml；P＝0.933）。

出现并发症的病人，上叶切除的3例，下叶切除的7例；3例上叶肺切除及2例下叶肺切除的病人出现心房纤颤并需要相应的心内科治疗，经治疗后均好转。在余下的5例下肺切除的病人中，出现了积液相关并发症，需要抗感染治疗，并延长了引流时间，其中一例形成包裹腔形成，并在CT引导下置管引流。并发症多出现在术后第三天之后。

在下叶肺切除的病人中，从术后第二天开始，出现并发症病人的引流量明显多于未出现并发症的病人（分别为585±102和373±95ml；P＝0.035；表2）。这种情况至少持续到术后第5天。

上叶及下叶肺切除病人术后漏气停止时间基本相同（P＝0.689）。置管时间下叶肺切除明显较上叶肺切除的病人长（P＝0.014）。在楔形切除组，术后病人均无漏气。出现积液相关并发症的病人置管时间明显长于未出现并发症的病人（P＝0.008）（见表2）。

住院时间，上叶肺切除的病人比下叶肺切除的病人短（P＝0.032）。楔形切除的病人住院时间均短于上叶切除的病人（P＝0.026）和下叶切除的病人（P＝0.008）。出现积液并发症的病人住院时间长于未出现并发症的病人（P＝0.001）（见表2）。

表2 全胸腔镜下不同肺叶切除术术后的漏气时间、置管时间及住院时间

所有病例未出现死亡病例。

术后随访，所有肺上叶切除的病人未再次出现积液；有1例肺下叶切除的病人再次出现胸腔积液，门诊超声下穿刺抽液后未再次出现积液。

3 讨论

本研究的主要发现是，全胸腔镜肺下叶切除术后的引流量明显多于肺上叶切除术后的引流量，这提示肺下叶切除术可能明显阻碍了下部胸腔重吸收液体的能力并且肺下叶切除术后可能产生更多的积液。积液相关并发症只在5例下叶切除术后的病人中出现，当和未出现积液相关并发症的肺下叶切除的病人比较时，这5例病人术后第二天的引流量更多。肺下叶切除术后的病人需要置管的时间及住院时间更长，特别是当出现积液相关并发症的时候。这提示在下叶切除的病人中，术后第二天持续的高引流量可能和积液相关并发症之间存在相关性，因此此类病人早期拔除引流管应该慎重。

脏层和壁层胸膜的间皮细胞具有转运水和电解质的功能［6－8］。研究显示下部胸壁和纵隔的壁层胸膜及膈肌表面的壁层胸膜，这种功能更为显著，因为这里的淋巴网络和孔道更丰富［3］。此外，为了这种功能正常运转，保护这些间皮细胞是必要的［9，10］。在手术当中，胸膜的损伤方式是不同的，外科损伤的部位决定了转运功能的损伤程度。和上叶切除术比起来，下叶切除术对膈肌及下部胸壁、纵隔的壁层胸膜损伤程度更为严重。同时和肺上叶的体积比较，肺叶下叶的体积更大，因此全胸腔镜肺下叶切除术后会残留更大的空腔，这造成了术后胸腔内产生更大的负压，这可能导致术后引流量的增加。

综上所述，我们认为全胸腔镜肺下叶切除术后可能产生更多的积液，并且术中会引起具有主要回收功能的胸膜有更大的损伤，术后再分配液体的能力也因此会损失更多，从而出现更多液体积聚，并通过引流管引出。本研究同样提示外科医生如何选择拔除引流管的时机［1113］。此外全胸腔镜下右肺下叶切除术后引流量具有多于左肺下叶切除术的倾向。这可以被解释为，心脏位于左侧胸腔，较右侧胸腔有更大液体回收的面积，同时左侧膈肌较右侧膈肌更容易上移，更为有效的填补了术后残腔，使术后左侧胸腔内的负压较小，但这需要更进一步的分类研究。

在胸外科医生当中，停止漏气之后何时拔除引流管仍存在争议［11，12］。关于安全拔管时间缺乏明确的指南，所以这种争论较为激烈［11］。有研究表明，全胸腔镜肺叶切除术后在每天引流量小于300毫升时拔除引流管是安全并且可靠的［14］。然而有一些医生在漏气停止后即拔除引流管，不考虑每天的引流量，虽然病人仍有很多引流量。更有人认为，胸腔镜肺楔形切除术后不需要留置胸腔闭式引流管［15，16］。有人认为选择合适的病人，即使在引流量较多的时候拔除引流管也是安全的，并且因为积液相关的再住院率是比较低并可以接受的［11，12］。在我们的研究中，所有积液相关并发症都发生在下叶切除术后第三天以后，这些病例在术后第二天引流量都很多。因此我们的研究提示如果想术后早期拔除引流，我们应该将全胸腔镜肺叶切除的类型考虑进去，因为下叶切除术后引流量会更多并且积液并发症发生率更高。

一些胸外科医生为了一味追求胸腔镜手术的微创性，主张胸腔镜术后早期拔管。但值得注意的是胸腔镜肺术后高引流量提示术后早期拔除引流管可能容易导致液体存留和积液相关的并发症。根据我们的研究，如果想在胸腔镜肺手术后早期拔除引流管，应该在术中保护胸膜，考虑肺切除的类型，以及在术后引流量减少时，而不是在显著的高引流量时。

我们的研究主要的局限性在于研究中病例数相对较少，因为我们的主要目的是研究全胸腔镜下不同类型肺切除术后的引流量。关于肺叶切除的类型和术后积液相关并发症的相关性，今后还需要更多的研究。此外，针对其他影响术后引流量变化的因素，我们还需要做更多的研究。

总之，全胸腔镜肺下叶切除术后的引流量是较多的，引流时间长并可能延长住院时间，同时和更高的积液相关并发症的发生率具有相关性。因此在早期拔除引流管时，这些研究发现都应该被考虑进去。

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2015－03－11）

1007－4287（2015）09－1577－03

＊通讯作者