● 朱 敏 唐 娟 张鹏声 魏仲南 吴宽裕 赵钟文



2型糖尿病并发周围神经病变患者证素分析※

● 朱 敏*唐 娟 张鹏声 魏仲南 吴宽裕 赵钟文

目的：探讨2型糖尿病合并周围神经病变患者病位病性。方法：根据是否并发周围神经病变，将患者分为合并周围神经病变组、未合并周围神经并变组，对两组患者病位、病性积分均数进行统计分析。结果：2型糖尿病病位积分由高到低为：肝、肾、脾、胃、经络、筋骨、心神；病性积分由高到低为：阴虚、血虚、气虚、湿、阳虚、血瘀、热、气滞、痰；合并周围神经病变者肝、筋骨及血瘀积分较高。结论：2型糖尿病的主要病位在肝肾脾胃及经络，病性为阴阳气血亏虚、湿热血瘀等夹杂；合并周围神经病变者在病位肝、筋骨、经络及病性血瘀方面更显著。

2型糖尿病 周围神经病变 证素 病位 病性

周围神经病变是2型糖尿病最为常见的慢性并发症之一，目前对其临床分型、辨证分歧较多，对临床辨证施治有一定的影响。本研究是应用新兴的证素辨证的证侯计量诊断方法研究糖尿病并发周围神经病变患者的中医临床特点、病位病性分布，希望能更客观地反映患者中医证侯的主次轻重及合并周围神经病变患者的中医证候特点。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2009～2014年于福建省第二人民医院内分泌科就诊的2型糖尿病住院患者。病例总数99人，根据有无并发周围神经病变分为合并周围神经病变组、未合并周围神经病变组，其中合并周围神经病变者52例，未合并周围神经病变者47例，其年龄分别为(60.63±9.51)岁、(62.66±13.25)岁，二者在性别、年龄上无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照1997年WHO标准[1]确诊为2型糖尿病。合并周围神经病变患者还应符合《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》[2]关于糖尿病周围神经病的诊断标准：存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据。

1.3 纳入标准 ①符合2型糖尿病诊断标准者；②有或无周围神经病变的临床和(或)电生理证据者；③年龄18～80岁者；④自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①不符合糖尿病诊断者或经临床分型为1型糖尿病者；②临床证实为继发性糖尿病，如使用皮质激素、继发于急性胰腺炎等；③年龄>80岁、<18岁者；④妊娠、出血倾向、严重心、肝、肾功能障碍、导致周围神经病变的其它原因(如慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以及遗传病等)者；⑤不愿意配合，无法进行中医四诊信息采集者。

1.5 研究方法 对所有根据证素系统所使用的中医证候资料采集量表进行规范的四诊采集，并将收集的四诊资料录入至证素辨识系统，所得结果进行统计分析。所得的积分<70，归为0级，说明基本无病理变化，无临床意义；70≤积分<100，归为1级，说明存在轻度病理变化；100≤积分<150，归为2级，说明存在中度病理变化；积分≥150，归为3级，说明存在严重病理变化。

1.6 统计方法 数据采用SPSS13.0软件进行处理。对病例根据证素系统积分等级进行频次比较，探讨2型糖尿病患者的证素分布规律；对两组患者根据证素系统积分分级编秩，并采用非参数检验的Mann-Whitney检验，分析两组患者病位、病性证候要素之区别。

2 结果

2.1 2型糖尿病患者病位、病性特点 病位积分由高到低分别为：肝、肾、脾、胃、经络、筋骨、心神；病性积分由高到低：阴虚、血虚、气虚、湿、阳虚、血瘀、热、气滞、痰。见图1。

图1 2型糖尿病患者病性、病位积分统计

2.2 两组患者病性、病位积分比较 对两组患者出现的主要病性、病位进行非参数分析，可见肝、筋骨、经络3个病位及血瘀1个病性两组比较有显著性差异，其中合并周围神经病变组患者的肝、筋骨、经络及血瘀积分均较未合并周围神经病组高(P<0.05、P<0.01)。见表1，表2。

表1 两组患者病位积分比较(Mann-Whitney U值)

注：与未合并周围神经病变组比较，*P<0.05，**P<0.01。

表2 两组患者病性积分比较(Mann-Whitney U值)

注：与未合并周围神经病变组比较，**P<0.01。

3 讨论

传统中医辨证主观性和随意性强[3]，给临床治疗、研究和学习带来困难。近年有朱文峰教授提出并建立“证素”辨证理论依中医理论要求进行证素匹配形成证型[4]，提高了辨证的客观性、规范性和可重复性。

糖尿病周围神经病变多呈慢性远端型、对称性、多发神经病变，最常见的表现为远端慢性感觉运动性多神经病变[5]，目前多诊断为“消渴痹证”。 有关2型糖尿病周围神经病变的研究有许多不同观点，林兰[6]认为糖尿病合并周围神经病变者 “阴虚为本、燥热为标”，随着病情进一步发展可分别表现为阴虚火旺、气虚气滞、血虚血瘀、阳虚寒凝等。刘国用[7]将其辨证分型为气阴两虚夹瘀、肝肾亏虚、气滞血瘀3种证型。陈雪梅[8]总结其证型为：阴虚血燥，瘀血痹阻；湿热互结，痰瘀错杂；气阴两虚，脉络不通；脾肾阳虚，血滞痰痹4种证型。孙伟娟[9]则强调从气血阴阳及脏腑阴阳之虚，因虚致瘀辨证。这些研究多集中于中医证型方面，而关于证素的研究较少。

有学者收集144例糖尿病周围神经病变患者进行研究统计发现，糖尿病周围神经病变的病位主要有肝、肾、经络、脾、肺、肌肤、筋骨、胞宫、胃、心、表、胆、心神、膀胱、大肠，病性主要在气血阴阳虚及痰湿血瘀[10]。而本研究结果也显示，合并周围神经病变组的肝、筋骨及血瘀积分均较未合并周围神经病组高(P<0.05，P<0.01)，提示肝、筋骨、经络、血瘀证素在合并周围神经病变者较未合并周围神经病变者更为突出。

《四圣心源·消渴》曰：“消渴者，足厥阴病也，厥阴风木与少阳相火相表里，风火合邪，精血耗伤……风木之性专欲疏泄……疏泄不遂，则相火失其蛰藏”；《素灵微蕴·消渴解》云：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金”。此均认为消渴与肝的关系密切。消渴日久，肝郁不疏，木郁犯土，脾胃运化失职，气血生化乏源，肝无所藏，肝血不足；肝郁化火，阴伤及血，阴血不足，筋脉失养，虚风内动，出现肌肤感觉障碍、运动功能减退等表现。因此肝血虚是糖尿病周围神经病变主要病机之一[10]。本研究也发现，合并周围神经病变者病位肝的显著性较未合并周围神经病变者显著。

《灵枢》曰：“经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”，经脉“伏行分肉之间，深而不见……其浮而常见者，皆络脉也”；《素问·逆调论》曰：“荣气虚则不仁”。2型糖尿病并发周围神经病变者，皆久病入络。肝血虚患者阴血不足，经络失养，可出现麻木、蚁行感、局部痛觉过敏、触觉减退等症状。本研究中，合并周围神经病变患者与未合并周围神经病变者相比，经络病变程度更显著。

2型糖尿病合并周围神经病变患者常出现肢体麻木，发生的部位多见于四肢末梢，而四肢末梢运动功能主要与筋有关。肝之气血可以养筋，肝血足，血盛则形盛，血衰则形萎；肝血虚不能养筋，则足、掌、指失于血的充养，故可出现手足麻木、肢体萎软等症状。本研究结果中可见，合并周围神经病变组的筋骨证素积分较未合并周围神经病组高。

2型糖尿病合并周围神经病变者，多种因素可造成血瘀的形成：阴虚燥热的基础加之病久肝血不足，脏腑亏虚，气虚而血瘀；湿热痰等瘀积，血行迟缓而成血瘀；邪气入络，脉络瘀滞，形成血瘀。血行瘀滞、经脉失养故见麻木、瘙痒、感觉异常等不适。本研究中，两组患者在血瘀证素上表现出了极显著的差异，其中合并周围神经病变组的病变程度更甚。

由上述研究可知，2型糖尿病患者病位上有肝肾气血阴阳亏虚、湿热痰瘀夹杂，建议治疗上除了补肝肾、滋阴清热外，应酌情调补气血及阳气，湿者除之，痰者祛之，瘀则活血祛瘀。而对于合并周围神经病变者，更重于补肝血、强壮筋骨、疏通经络、活血散瘀。

[1]钱荣立.关于糖尿病新诊断标准与临床意义[J].临床内科杂志，2005，17(3):133.

[2]中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.糖尿病周围神经病诊断和治疗共识[J].中华神经科杂志，2013，46(11)，787-789.

[3]刘旺华，朱文锋.中医症状规范化若干问题的思考[J].中医杂志，2007(06):555-556.

[4]唐 娟，魏仲南，许玉琴.“证素辨证”研究及其进展[J].中国中医基础医学杂志，2013(10):1239-1241.

[5]中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南[S].北京:北京大学医学出版社，2004:141.

[6]林 兰.中西医结合糖尿病学[M].北京:中国医药科技出版社，1999：410-419.

[7]刘国用.辨证治疗糖尿病周围神经病变[J].光明中医，2008，23(7):982.

[8]陈雪梅.糖尿病周围神经病变的中医辨证治疗[J].四川中医，2004，22(2):15-16.

[9]孙伟娟，张 兰.从虚从瘀辨证治疗糖尿病周围神经病变浅识[J].实用中医内科杂志，2008，22(5):43-44.

[10]孙素云.肝与糖尿病周围神经病变证候特点的相关性研究[D].北京:中国中医科学院，2010：56-59.

陈可冀中西医结合发展基金(No.CKJ2010013)

朱敏，女，副主任医师，主要从事内分泌代谢性疾病诊疗及基础研究。

福建中医药大学附属第二人民医院(350003)