苏杰++徐松青++蔡连忠++赵景越

摘要：研究高效、标准化、规范化病历方法，研究高效的电子病历科研检索方法，提供方便快捷的方式为临床医疗、医学科研工作及病历管理三者一体化管理。方法：采用结构化编辑器实现病历结构化，规范临床书写，采用基于Snomed医学标准词汇库实现临床病历术语标准化，采用院前、院中、院后多级病历质控，提高病历质量，以基于关键字的全文检索技术为基础，建立电子病历全文检索系统， 结果：系统测试表明，病历书写标准化、规范化、书写效率取得很大提高，采用临床病历与科研一体化设计，科研病历数据随时收集，提供全文索引技术，大大提高科研效率。

关键词：电子病历 全文搜索引擎 临床科研一体化

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2014）12-0072-01

1 引言

根据卫生部提出的建设数字化医院标准，贯彻落实医院管理年具体要求，在卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准》及《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》等文件基础上，开展了以电子病历为核心的数字化医院建设工作。随着临床工作的不断开展和国家对电子病历的逐步规范，简单的病历文书电子化模式由于缺乏病历结构化处理，无法开展病历信息数据挖掘与科研利用，且底层数据也不符合电子病历基本架构与数据标准，无法满足流通与共享需求。

因此，提出了“基于卫生部标准的临床科研一体化电子病历”的建设思路，以信息化技术为依托，建设以结构化电子病历为核心、面向临床科研的广义电子病历系统，规范医院病历书写，细化覆盖病历临床诊疗全流程病历管理与质量控制，方便临床病历数据挖掘分析；该系统不再局限于病区医护人员书写的医疗文书，还包括病人在院期间的各种医技检查记录、手术记录及治疗记录。通过对医院电子病历系统的升级改造，使其符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》技术架构，从而真正实现新版本电子病历在全院范围的应用。

2 总体目标

项目的总体研究与实现目标包括：

（1）通过提供以疾病划分的丰富病历模板，提供基于Snomed医学标准词汇库输入法，规范临床病历书写，实现医院病历电子化，提高病历书写速度，降低医生工作强度。

（2）提供病历多级质控机制，实现病历事前、事中、事后全程质控，提供医院病历质量监管。

（3）采用标准化接口，实现电子病历与院内HIS、LIS、PACS系统无缝对接，方便医师在书写病历随时调阅、引用，确保患者病历数据完整性、可延续性、以及可溯性。

（4）采用结构化编辑器，实现电子病历结构化，将科研内容嵌入在电子病历内，实现医师日常书写过程自动积累临床科研数据，同时建立病历全文索引，方便后期科研数据抽取以及基于全文搜索引擎技术的科研数据分析，最终实现临床病历与科研分析一体化管理。

3 项目结构图（如图1）

4 项目主要功能

4.1 医生病历

基于患者EMPI主索引信息，采用结构化病历，嵌入科研问卷内容，便于临床科研数据快速收集，实现电子病历与科研一体化；提供完整及规范的电子病历系统，覆盖医院各种医学文档的内容；采用基于Snomed标准词汇库，实现电子病历临床术语标准化，方便医护人员高效、快捷、规范病历书写；通过多重业务质量控制手段，如三级审核、科内质控等，做到病历全面质量保障；系统提供按全院、科室、个人多重模板管理，提供各种疾病完整的住院结构化电子病历文书种类模板，协助医务人员方便快速准确地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料。

4.2 护理病历

基于患者主索引，实现护理文书填报与质控；涉及体征记录、交接班情况、知识库、护理记录、各种评估、护理文书等，支持护士能实时调阅来自HIS的患者信息及手术信息，能调阅来自LIS、PACS系统的各种检查检验报告以及影像，并能调阅医师书写的所有病历。

4.3 随访管理

当病人结束医院内诊断治疗后，为了证实诊断和观察疗效，需要对出院病人进一步了解，称之为研究性随诊。研究性随诊又可分为诊断性随诊、疗效观察性随诊。随访时要制定与科研有关的调查问卷，方便日常操作时填报、收集患者随访信息，为后期科研统计分析打好数据基础。

4.4 医务质量管理

针对院内在院患者运行中病历，进行质量控制；支持多级病历质控，实现事前提示引导，事中主动预警、抽查等层层控制手段；尽量将病历问题发现在归档到病案室之前并给予彻底解决，提高病历质量和甲级率。

4.5 病案质量管理

针对院内出院患者终末病历进行质量控制，支持终末在线评分、自动预警评分、缺陷报告反馈等。

4.6 科研分析

根据临床病历中嵌入的科研问卷，实现临床科研分析，支持快速检索所需的各种病历文件，使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研、教学及统计分析提供第一手的资料；经过二次加工过滤后形成科研数据库，经过数据二次统计分析后可以导出到专业数据模型软件进行分析；支持病历及病案文件的全文科研检索，科研查询方便、快速；支持复杂自定义条件的全文科研检索。

5 结语

基于卫生部标准的临床科研一体化电子病历具有以下多方面优势：

（1）系统基于卫生部标准，遵从卫生部电子病历数据架构以及电子病历功能规范，确保系统规范性。

（2）系统采用结构化编辑器，支持按疾病分类建立多级模板，实现病历书写规范、快捷，提高病历书写质量以及效率。

（3）临床病历中内嵌科研问卷，医护人员在病历书写过程中自动收集科研数据，大大提高科研数据收集速度以及质量，为后期科研打下坚实数据基础。

（4）实现电子病历与HIS、LIS、PACS等系统无缝对接，方便医师书写病历时及时调阅、引用各种报告以及患者相关信息。

（5）支持事前、事中、事后多级质控，支持各种提醒、催办、缺陷反馈等辅助功能，改善病历问题及时纠正效率，提高病历质量。

总之，通过本平台的研究与实现，提高了病历书写效率和质量，让医师能从繁重劳动中解放出来，将更多时间投入到对病人病情的关注；同时病历书写过程自动收集积累科研数据，为课题科研分析打下良好数据基础，从而达到多重效果。

参考文献

[1]电子病历系统功能规范（试行）.卫生部医政司，2010.04.

[2]电子病历基本架构与数据标准（试行）.卫生部办公厅，2009.12.