余志毅 郑佳鹏 练克俭 梁锦英 陈志达

在膝关节镜手术标准的前方入路下，外侧半月板前角的视野显露困难，如果存在水平层裂，即使使用探钩能发现问题，对于其不稳定半月板下层的精细处理更是困难。2011 年 1 月至 2012 年 12 月，我院应用内侧辅助入路技术治疗 15 例外侧半月板前角水平层裂的患者，疗效满意。

临床资料

一、一般资料

本组 15 例，男 7 例，女 8 例。年龄 30～45 岁，平均 40.7 岁。左膝 5 例，右膝 10 例。病程3～36 个月，平均 13 个月。15 例均有膝关节疼痛，活动后加重，其中 12 例伸直受限，5 例伴有肿胀。查体：15 例均有前外侧关节间隙压痛及过伸试验阳性，8 例麦氏征阳性，术前 15 例膝关节术前 Lysholm评分为 ( 70.1±8.3 ) 分。术前 MRI 均显示外侧半月板前角层裂。其中 9 例有膝关节外伤史，6 例无明显外伤史。

纳入标准：关节镜下探查发现外侧半月板前角水平层裂且下层不稳定，需要切除者。

排除标准：排除合并其它包括韧带、软骨损伤以及滑膜炎等可引起膝关节疼痛、肿胀的因素。

二、方法

患者置于标准膝关节镜体位，在这项技术中总共应用三个入路，一个标准的前内侧入路，一个标准的前外侧入路和一个内侧辅助入路 ( 图 1，2 )。第一个入路是标准的前外侧入路，位于外侧关节平面上 1 cm 和髌腱外侧 1 cm。这个入路可以观察破裂外侧半月板前角上层的情况。第二个入路是前内侧入路。这个入路定位大约内侧关节平面上 1 cm，临近髌腱内侧缘，并且关节镜在这个位置能提供外侧半月板前角较好的视野。前内侧入路可以建得稍微离髌腱近一些以避免关节镜器械的拥挤。内侧辅助入路大致位于前内侧入路内侧 2～3 cm，即内侧关节平面上 1 cm，髌腱外侧缘 2～3 cm，此入路的关键在于如何避免伤及内侧半月板并避开股骨内侧髁的遮挡，可将关节镜置于前外侧入路，在关节镜辅助下插入 20 ml 注射器针头确定较好的点，再使用尖刀建立入路。建立好入路之后，将镜头置于前内侧入路提供外侧半月板前角的视野，通过内侧辅助入路置入探钩对残余外侧半月板前角进行全面观察，自前外侧入路置入一探钩将前角上层挑起，通过内侧辅助入路使用直头篮钳，拐角 90° 篮钳，刨刀，等离子刀等器械用于切除不稳定的外侧半月板前角下层并对稳定的上层进行修整成形以期尽量恢复其正常的弧形结构 ( 图 3，4 )。

结 果

15 例均在关节镜下内侧辅助入路切除不稳定的外侧半月板前角下层，手术时间 35～60 min，平均43.5 min 。未见明显并发症，无再次手术病例。

图1 内侧辅助入路示意图 ( A：前外侧入路，B：前内侧入路，C：内侧辅助入路 )图2 建立内侧辅助入路示意图图3 探钩从标准的前外侧入路进入将稳定的上层向外拉。通过内侧辅助入路用一直头篮钳切除不稳定的前角下层图4 术后功能位图片Fig.1 It showed the locations of a standard assistant medial approach ( A: Anterolateral approach; B: Anteromedial approach; C: Assistant medial approach )Fig.2 It showed the locations of the assistant medial approachFig.3 A retractor was inserted through the standard anterolateral approach and the dominant superior leaf was pulled out. The unstable inferior leaf of the anterior horn was resected with a punch through the assistant medial approachFig.4 Postoperative ROM of the knee joint

15 例均获 10～26 个月随访，平均 16.6 个月。12 例完全不痛，3 例走远路或运动后偶发疼痛，15 例膝关节活动范围均正常。Lysholm 评分：术前( 70.1±8.3 ) 分，术后 ( 92.7±4.8 ) 分，差异有统计学意义 ( 配对t检验，t＝7.45，P＝0.05 )。

讨 论

半月板水平层裂与半月板的退变有关[1]，对于有症状的外侧半月板水平层裂，大多数学者都推荐进行关节镜下的局部切除，避免行半月板次全切除术或全切除术，目的是尽可能地保留半月板的正常生理功能[2-3]。相对于体部及后角，外侧半月板前角水平层裂的处理更为困难，多数需去除的是下表层，由于有上表层的覆盖和阻挡，若将关节镜置于前外侧入路，则对外侧半月板前角的观察经常存在盲区，若将关节镜置于前内侧入路，则从前外侧入路进行前角成形由于角度限制，咬除下表层也经常无法在直视下进行，容易遗漏或存在误操作。Kim等[4-5]报道了改良的半月板下方入路来处理外侧半月板前角水平层裂，入路定位于半月板损伤部位的后缘。笔者认为半月板下方入路技术对于水平层裂的咬除仍非常困难，可能多数适用于能用刨刀去除的磨损严重的水平层裂，而且入路在半月板下方，也影响半月板的稳定性，甚至导致关节液的疝入，形成类似半月板的囊肿。闫辉等[6]对半月板下方入路进行改良，将半月板下方入路更加靠后外，位于外侧副韧带前方。用于对外侧半月板水平层裂进行处理，避免了器械拥挤而且操作角度更为直接。但此方法在膝关节位于“4”字位时，由后至前操作较为复杂，不符合多数关节镜医生的操作习惯，而且该入路区域神经肌腱结构众多，技术要求较高，且可能造成半月板的副损伤。

从前内侧入路可直接而全面的观察和评估外侧半月板前角情况，从内侧辅助入路置入篮钳，操作更直接，多数使用直头篮钳可完成，且操作均在直视下完成。既可有序地避免误操作，又无损伤重要神经血管束的风险，且前外侧入路使用探钩，可将外侧半月板前角上表层挑起，为观察与处理下表层提供了一个良好的视野。

本方法的不足在于关节镜及操作器械位于同一侧易导致器械拥挤，因此前内侧入路建立时可稍微偏上，内侧辅助入路稍微偏下 (图 1) 有助于避免此问题的发生。

[1] Noble J, Hamblen DL. The pathology of the degenerate meniscus lesion. J Bone Joint Surg Br, 1975, 57(2):180-186.

[2] Englund M, Roos EM, Roos HP, et al. Patient relevant outcomes fourteen years after meniscectomy: infl uence of type of meniscal tear and size of resection. Rheumatology, 2001,40(6):631-639.

[3] Haemer JM, Wang MJ, Carter DR, et al. Benefi t of single-leaf resection for horizontal meniscus tear. Clin Orthop Relat Res,2007, 457(2):194-202.

[4] Kim JM, Bin SI, Kim E. Inframeniscal portal for horizontal tears of the meniscus. Arthroscopy, 2009, 25(3):269-273.

[5] Kim SJ, Park IS. Arthroscopic resection for the unstable inferior leaf of anterior horn in the horizontal tear of a lateral meniscus.Arthroscopy, 2004, 20(2):146-148.

[6] 闫辉, 崔国庆, 敖英芳. 关节镜外侧半月板下入路技术用于外侧半月板前角层裂下层的切除. 中国微创外科杂志, 2012,(12):263-265.