徐旦旦

（宁波市海曙区西门望春社区卫生服务中心 浙江 宁波 315010）

慢性非传染性疾病（Chronic Non－infectious Diseaes）是指以高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等为代表的慢性非传染性疾病，慢性病已成为严重危害人民健康的主要原因［1］，社区卫生服务机构作为健康管理和疾病管理的主要承担机构，在慢性病的防治过程中起到重要作用［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在某社区居住的535例慢性病患者研究对象，男178例，年龄55－82岁，平均（64.3±6.7）岁；慢性疾病：高血压患者76例，糖尿病患者25例，脑卒中患者27例，冠心病患者19例，高血脂患者13例，慢性气管炎7例，肥胖1例。女357例，年龄55－81岁，平均年龄（63.1±6.2）岁，慢性疾病：高血压患者158例，糖尿病患者49例，脑卒中患者54例，冠心病患者43例，高血脂患者38例，慢性气管炎12例，肥胖3例。患者慢性疾病均经二甲以上级医院确诊。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 评估方法：由医生、护士为患者建立慢性病管理档案，并进行系统管理，以调查问卷、体检及实验室检查等的方法定期对患者疾病情况进行评估，作为健康管理的主要参考指标。档案内容主要包括：年龄、性别、医疗费用及收入等一般情况；腰围、体质指数、空腹血糖、血压和血脂等检查结果；饮酒、吸烟、饮食习惯、运动情况、情绪不稳和心理问题等慢性病危险行为。

1.2.2 措施：①健康检查：入组患者每年进行2次健康查体并有医生向患者反馈各项指标情况。②健康教育：根据患者病情及文化程度、生活习惯等基本情况，有针对性的对患者及家属进行健康教育，可以通过慢性病专题知识讲座、发放健康教育材料和社区宣传栏等方式进行，使患者了解疾病发生的基本知识及治疗的必要性，并对患者进行个性化指导。同时，通过健康教育争取患者家属的配合与支持，帮助患者进行疾病管理［3－4］。③疾病管理是防治慢性病的关键环节，通过对影响健康的不良行为、生活方式及习惯等危险因素以及可能影响健康的行为进行综合处置，以减少疾病的发生及减缓疾病的进展。为每名患者有针对性的制定健康指导方案，从控制血压、控制血糖、控烟、控制血脂、控制肥胖和超重、加强运动、合理膳食、倡导科学的生活方式等方面给患者提出书面建议。④心理调节：积极与患者进行沟通，取得患者的信任，针对其心理问题进行有效的心理调节，并强调慢性病的治疗时一个漫长的过程，需要长期坚持治疗，以增加治疗的有效性，以增加患者战胜疾病的信心。

1.3 疗效评价标准：空腹血糖＜7.0mmol/L；血压＜140/90；体质指数＜24kg/m2；总胆固醇3.35－5.70mmol/L，三酰甘油≤1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇≥1.04mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≤3.12mmoL/L；健康知识知晓率、药物治疗依从性及非药物治疗依从性等指标通过调查问卷进行评价。

1.4 统计学处理方法：采用SPSS15.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用x2检验，用表示计量数据，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

干预后患者体质指数达标率、血压达标率、血糖达标率、血脂达标率、健康知识知晓率、药物治疗依从性及非药物治疗依从性均有显著改善，P＜0.01。慢性病患者干预前后相关指标情况具体见表2。

表2 慢性病患者干预前后相关指标比较［n（%）］

3 讨论

近年来，社区居民慢性病发病率在持续上升，发病多是由于不良的生活和饮食习惯及社会心理问题导致，而在诸多的病因中个人的生活方式起到决定性作用。WHO 认为社区健康管理是控制慢性病的有效举措，通过社区各方面的资源和采用各种办法从饮食方式、生活习惯及体育锻炼等方面对患者进行全面监测、分析、评估和健康指导，减少慢性病危险行为，同时可减少某些不必要的医疗费用，满足居民的健康需求，达到防治慢性病目标，提高居民生活质量。

［1］ 姜立明，施侣元.我国社区慢性非传染性疾病社区综合防治模式.疾病控制杂志，2003，7（4）：341－343

［2］ 靳祥堂，高爱丽.健康教育在社区慢性病管理中的应用与效果［J］.中国厂矿医学，2008，21（5）：636－638

［3］ 宋建华，梁彤，孙晨，等.健康促进诊疗管理模式对社区慢性病的干预效果［J］.中国全科医学，2009（12）：1141－1142

［4］ 陶红.群体健康管理模式初探［J］.中华健康管理学杂志，2008，2（13）：315～316