评判性思维在阿托品化动态观察与护理干预中的应用

2015-04-22刘玉峰

护理实践与研究 2015年11期

刘玉峰

刘玉峰:女，本科，副主管护师

有机磷中毒是急诊科常见急症，在急性有机磷中毒的救治过程中，正确使用阿托品，使患者尽早达到并维持阿托品化，对抢救有机磷中毒患者至关重要，而准确观察阿托品的效应，正确分析阿托品在治疗中的各种反应，为医师提供临床信息，科学合理应用阿托品是抢救有机磷中毒患者成功的关键［1-2］。在临床护理工作中，由于长期受生物医学模式的影响，固定的思维模式导致了护理工作从属性、依赖性较强，工作中常常是被动、机械的执行医嘱。在阿托品应用过程中，如不能及时正确判断阿托品化，可能因阿托品应用不当而导致不良反应和并发症的发生，直接关系到有机磷中毒患者的预后。因此笔者在阿托品化观察过程中，改变了业务培训方式，使护士运用评判性思维能力对阿托品化进行动态观察与干预，以保障阿托品的合理应用，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

将2013 年1 ～12 月收治的有机磷中毒患者60 例分为观察组，男26 例，女34 例;平均年龄(35.67±11.14)岁;甲拌磷23 例，乐果4 例，氧化乐果7 例，对硫磷7 例，久效磷6 例，敌敌畏13 例。将2012 年1 ～12 月收治的有机磷中毒患者60例分为对照组，男27 例，女33 例;平均年龄(36.18±10.98)岁;甲拌磷24 例，乐果3 例，氧化乐果7 例，对硫磷9 例，久效磷5 例，敌敌畏12 例。患者入组条件:符合重度有机磷中毒标准，收住急诊重症监护室治疗的患者。排除因素:由其他医院转来、合并严重的恶性疾病、年龄＜18 岁或≥70 岁的患者。两组患者在性别、年龄、中毒药物种类等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方法

两组患者入院后均立即给予彻底洗胃、导泻、应用解毒药物及对症支持治疗等综合抢救措施;两组护士均进行有机磷中毒救治进展、阿托品化相关知识的培训。对照组采用常规培训方法进行业务培训，对阿托品化进行常规观察与护理，观察组护士运用评判性思维进行业务培训，对阿托品化进行动态观察与护理。

2.1 评判性思维知识的培训评判性思维［3］是指对所获取的各种信息、资料进行综合分析，作出合理的评价，从而得出科学的判断，最后选择最佳方案的思维模式。科室对观察组护理人员首先进行评判性思维知识培训，以提高护士对评判性思维的认知程度，内容包括评判性思维的概念、评判性思维的特点、评判性思维在临床护理工作中的应用等，通过培训加深护理人员对评判性思维的理解与运用，使护士认识到护理专业发展和需求的方向，促使护士对临床专业知识学习的主动性和积极性，提高护士在临床中善于发现护理问题，解决护理问题的能力。

2.2 评判性思维模式的运用运用评判性思维的前提是具有扎实的专业理论知识、丰富的临床经验以及对患者全面仔细的观察，而护士的评判性思维能力就是建立在此基础上的综合能力的体现，因此护理人员必须对阿托品化指征及其影响因素有充分的认识和掌握。

2.2.1 影响阿托品化的相关因素与临床阿托化指征的把握

(1)关于阿托品化影响因素，刘燕［4］报道，在应用阿托品过程中要正确识别假阿托品化、阿托品效应低下等情况，相关影响因素包括脑水肿、酸中毒、血容量不足与组织缺氧以及中毒时间、个体差异、昼夜现象等;郭亚坤［5］报道，残毒吸收、混合性中毒及医源性因素也可导致阿托品效应低下;彭云龙等［6］报道了特殊情况下阿托品化的识别，如昏迷患者、老年患者、心脏病患者以及贫血患者等，都应考虑到患者相关疾病因素对阿托品用药反应的影响。(2)常规阿托品化指征包括瞳孔较前散大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、双肺湿性啰音消失以及心率加快等。各项指标如何观察与判断，目前临床对阿托品化的把握不尽相同，詹海鸥等提出［7］，用神志变化作为判断阿托品化的主要指标，有较强的临床指导意义和实用价值;王庸晋［8］提出阿托品量化评分标准，将常规阿托品化临床表现进行量化，将此量化标准用来指导阿托品应用，能够减少阿托品用量，缩短治愈时间;庄大香［9］采用阿托品化新标准进行阿托品化观察，将患者自觉舒适，神志清楚，心率不低于正常，口腔气道分泌物无异常增多，肺部啰音消失，皮肤无异常出汗，瞳孔正常，有尿潴留作为阿托品化标准，临床资料显示可有效避免阿托品过量和中毒等不良反应的发生。

2.2.2 评判性思维能力的培养从护理的角度来看，评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程，是护理人员面临动态、复杂的临床环境进行正确反思与选择所必须的思维及判断方法。笔者采用PBL 教学法对护理人员进行评判性思维能力培养，结合以往的典型病例或现实病例，每周进行2 次护理案例讨论，围绕病例所提出的问题，让护士搜集资料，进行论证与修证，最后由护士长进行归纳和总结，形成明确系统的认知过程。如患者出现意识淡漠、瞳孔缩小、心率增快等症状，让护士讨论与分析患者是否达到阿托品化状态。护士根据自身对阿托品化的认识，结合患者皮肤、肺部体征、体温以及其他症状等，提出自己的判断依据及观点，最后由护士长进行评判，得出结论:患者已达阿托品化，是由于脑水肿导致出现意识淡漠和瞳孔缩小。通过此类方法进行培训，能够使护士在阿托品化指征的基础上，适时结合患者的整体情况，进行动态的观察与判断，使护士的评判性思维能力不断提高。

2.3 观察指标观察和统计两组患者治疗过程中出现的阿托品不足、阿托品过量、阿托品依赖和病情反跳发生例数，以及两组患者并发中间综合征例数和平均住院时间等。

2.4 统计学处理采用PEMS 3.2 中文软件包，计量资料比较采用两独立样本的t 检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 两组患者阿托品化误判情况比较(表1)

表1 两组患者阿托品化误判情况比较(例)

3.2 两组患者并发中间综合征例数比较(表2)

表2 两组患者并发中间综合征例数比较(例)

3.3 两组患者平均住院时间比较(表3)

表3 两组患者平均住院时间比较(d

组别例数平均住院时间观察组60 11.25±2.14对照组 60 13.41±2.57 t 值5.003 P 值＜0.001

4 讨论

在有机磷中毒患者救治中，阿托品的应用原则是早期、足量、反复应用，使患者尽早达到并维持阿托品化，否则将影响患者的治疗效果，因此阿托品化的观察与阿托品的应用至关重要。由于阿托品化各项指标变异性较大，影响因素较多，阿托品化的应用应结合病情，根据患者用药反应随时调整，因此阿托品化的观察必须是动态的，持续的。目前对于阿托品化如何进行观察与护理，临床相关报道如下:何凤生［10］提出对阿托品化的多项指标进行全面的综合评价。因阿托品化的指标一般不会全部、平行地出现，有的部分出现或大部分出现;有的指标已过度;而有的指标尚不足，绝对不可以因单项指标的过度或不足，得出阿托品化过度或不足的结论。李霞［11］提出，在阿托品化观察过程中，要正确判断分析阿托品化，既要全面掌握阿托品化指征，又不拘泥于某一存在指征。路健等［12］报道，在阿托品化观察过程中，不能期待所有的指征同时出现，要根据患者皮肤、黏膜、瞳孔、体温、心率以及肺部体征进行综合分析，及时掌握阿托品化的出现。综上所述，对阿托品化的观察只注重了综合的分析与判断，对于如何进行观察，未提出具体的可行的干预方法。因此对于阿托品化的认识与判断，临床上还存在一定的偏差，缺乏对患者存在的客观指标进行动态观察、分析与干预，缺乏对专科知识的综合运用能力，从而导致阿托品化的误判，甚至影响到患者的治疗效果和预后。

笔者在救治有机磷中毒患者过程中，通过培养护理人员的评判性思维模式，对阿托品化进行动态的、全面的、系统的观察，并结合患者整体情况，分析是否存在影响阿托品化的各种因素，对患者进行严密观察，来判断患者是否达到阿托品化，为诊断治疗提供可靠依据，以保证阿托品的合理应用。同时拓宽了护士思维空间，提高了护士对临床专科知识综合运用的能力，使护士分析问题的广度与深度、解决问题的能力不断提高。本组观察资料显示，观察组应用评判性思维对阿托品化进行动态观察与干预，两组患者阿托品化误判率、并发中间综合征例数及平均住院时间等指标均有明显差异(P 均＜0.05)，取得了明显的临床疗效。

结论在重度有机磷中毒患者治疗过程中，护士应用评判性思维能力，对阿托品化进行动态观察与干预，为医师提供准确的治疗依据，及时调整阿托品用量，指导阿托品的合理使用，可降低阿托品化误判率，减少并发症的发生，并可缩短患者住院日。

［1］张艳.重症急性有机磷中毒应用阿托品时的观察与护理［J］.中国误诊学杂志，2011，11(27):6767.

［2］王荷英.阿托品在急性有机磷农药中毒患者中的合理应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(16):123-124.

［3］刘翃，韦义萍，廖海涛，等.评判性思维在临床护理中的应用进展［J］.护理实践与研究，2011，8(20):106-108.

［4］刘燕.重症有机磷中药中毒抢救的护理［J］.内蒙古中医药，2010(15):144-146.

［5］郭亚坤.重症有机磷中毒致呼吸衰竭的抢救护理体会［J］.中国社区医师，2013，15(24):109-110.

［6］彭云龙，石培娥.有机磷中毒时特殊情况下阿托品化量的识别方法［J］.工企医刊，2007，20(3):40-41.

［7］詹海鸥，徐彩霞.急性有机磷农药中毒的急救与康复［J］.中国老年学杂志，2013，33(9):2130-2132.

［8］王庸晋.急救护理学［M］.上海:上海科技出版社，2000，203.

［9］庄大香.急性有机磷农药中毒阿托品化新标准的探讨［J］.当代护士(专科版)，2011(9):101-102.

［10］何凤生.中华职业医学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:753.

［11］李霞.有机磷中毒“阿托品化”指征的观察与分析［J］.职业与健康，2004，20(9):40.