赵馥蕾

（聊城市第三人民医院超声科 山东 聊城 252000）

前言

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常见疾病，严重影响老年男性的生活质量。虽然经尿道前列腺切除术（TURP）为治疗BPH 的金标准，但部分患者不能耐受手术或不愿接受手术治疗，临床尚无统一的治疗规范。乙醇硬化疗法是良恶性肿瘤，尤其是肝脏肿瘤的传统治疗方法，已得到临床认可，本科室自2009年5月采用此方法对良性前列腺增生患者实施治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2009年5月至2012年6月，我院泌尿外科收治BPH癌患者，其中36例年龄≥65岁纳入本治疗方法。患者年龄65－81岁，均合并不同程度的下尿路梗阻，其中21例尿线变细和尿滴沥及残余尿量增多；15例完全梗阻需长期留置导尿管。术前经患者或代理人书面知情同意和本院伦理委员会同意行本法治疗。

1.2 仪器与方法：超声仪为GE Logiq E9及GE Logiq5彩色多普勒超声诊断仪，直肠探头频率7.0～12.0 MHz，配备穿刺引导器；穿刺针采用21GPTC针。无水乙醇采用注射用无水乙醇（由本院制剂室将无水乙醇用塑料容器密封后环氧乙烷灭菌处理）。超声造影剂采用Bracco公司的声诺维（SonoVue），使用前注入生理盐水5ml，振荡均匀后抽出2.4ml，经肘部浅静脉团注入体内，切换超声造影模式，记录时间及动态影像。

治疗方法：术前测量残余尿量，常规清洁灌肠和插导尿管；治疗时患者左侧卧位屈髋屈膝，直肠探头套上安全套，缓慢插入肛门，先行前列腺细致、全面扫查，确定形态、体积、内腺体积。肛门部常规消毒铺巾，直肠探头上无菌套及穿刺引导器，普无菌洞巾；超声引导下将PTC 针刺入一侧前列腺内腺，缓慢注入无水乙醇，并根据超声图像观察乙醇弥散情况，一边缓慢推针一边注射；注射完毕后探头旋转180o采用同样方法对另一侧前列腺内腺进行注射治疗；注射剂量为前列腺内腺体积的1/4，观察指标为前列腺内腺灰度明显变化，由治疗前中等回声变为弥漫强回声。术中加用曲马多0.1mg、芬太尼0.1mg、氟哌啶5mg用于静脉镇痛；术中监测患者呼吸、血压、心电图、血氧饱和度等。

于术后1、3、6、12个月分别进行随诊观察，观察项目包括：临床症状改善情况、治疗前后前列腺体积、声像图表现，治疗后超声造影表现，并发症发生情况。

1.3 统计学处理：采用SPSS12.0 行统计学分析，计量资料用表示，治疗前后肿瘤体积的均数比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后症状及观察指标变化：36例患者均无失访，治疗后12～20天后拔除导尿管，拔除尿管后21例尿线变细者出现排尿顺畅，15例长期留置导尿管者，也出现排尿顺畅。无水乙醇注射治疗后1个月，前列腺体积逐渐缩小，至治疗后6个月最明显，体积治疗前55.9±16.7ml，6个月48.7±8.3ml，差异具有统计学意义（P＜0.05）

2.2 二维超声及超声造影表现：二维超声显示治疗后3个月前列腺除体积缩小外，回声较治疗前减低，部分可见不规则液化（共7例）。治疗前BPH 超声造影主要表现为与周围组织同时增强，增强强度为等增强，增强过程中增生的前列腺内造影剂灌注相对均匀，呈均匀性增强，增强后边界不清。治疗后超声造影表现为前列腺内腺无造影剂灌注，与外腺分界清晰，见（图1）。

2.3 并发症及副反应：出现并发症4例（11.1%），其中2例前列腺液化坏死，前列腺内液化物破入膀胱，引发膀胱炎及膀胱异物，1例尿路损伤，1例穿刺部位出血，均对症治疗后痊愈。

3 讨论

良性前列腺增生（BPH）严重影响老年男性的生活质量问题在临床上越来越受到关注。但仍有部分合并心、脑、肺等疾病的老年患者无法耐受TURP的治疗，另外在大部分基层医院仍不具备开展TURP的条件，因此寻找一种操作简便、廉价的治疗方法仍具有重要的实用意义。无水乙醇作为一种化学消融剂已较早应用于临床，局部注射法已应用于各脏器实质良恶性肿瘤的治疗及囊性肿瘤的硬化治疗，并取得了较为明确的效果［4］，主要机理为注射后乙醇弥散到周围组织及细胞内，使细胞及血管内皮细胞脱水及蛋白质变性，纤维组织和小血管栓形成，从而达到组织凝固性坏死的目的。本研究采用无水乙醇局部注射治疗BPH，病理结果显示，注射无水乙醇后增生的纤维组织结构模糊，细胞核大部固缩消失，组织退变，出现凝固性坏死，前列腺腺体基本消失，说明了此方法的可行性。患者治疗后临床症状明显改善，前列腺体积较治疗前缩小，最大尿流率增大，残余尿减少，至6个月效果最明显，与治疗前比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），随访至24个月未出现复发病例。

治疗后的疗效评判中笔者采用了超声造影技术，结果显示，治疗前BPH的超声造影模式为增生的前列腺其内、外腺呈现出显著不同的超声造影特征。内腺早于外腺开始增强，并提前达到峰值增强强度。内腺的增强强度明显高于外腺。治疗后由于内腺腺体的坏死导致前列腺内腺无造影剂灌注，与外腺分界清晰，但有部分病例仍可在尿道周围或与外腺结合部显示结节状造影剂灌注，这部分病例笔者在造影引导下再次穿刺注射无水乙醇治疗，由于病例较少，今后进一步总结。初步结果表明超声造影技术可对BPH的无水乙醇治疗作出可靠的评判。

笔者在注射无水乙醇时发现乙醇在前列腺内腺弥散速度很快，并且很均匀，考虑为前列腺组织较为均质，使乙醇弥散较为均匀，所以在穿刺时不必刻意去测量针尖距离尿道的距离，只要针尖在内腺中心线或偏内侧均可达到治疗效果。注射剂量掌握为前列腺内腺体积的1/3左右即可达到治疗效果，必要时可根据超声造影结果选择二次注射，两次注射间隔15天，但应注意，第二次注射剂量要小于第一次剂量。如果增生的前列腺向膀胱内凸出明显，可在前列腺矢状面进针，刺入凸向膀胱内的腺体注射乙醇，亦会达到理想的疗效。

出现并发症4例（11.1%），其中2例前列腺液化坏死，前列腺内液化物破入膀胱，引发膀胱炎及膀胱，1例经抗炎及膀胱冲洗治愈，1例膀胱镜取出异物。回顾其影像资料，为穿刺针太靠近膀胱及注射剂量过大所造成，无水乙醇腐蚀性较强，如果在组织内饱和则会顺针导或破损的包膜向外溢出，造成周围组织坏死，应值得注意；1例尿路损伤为穿刺前列腺中叶时乙醇流入射精管导致，射精管在超声声像难以显示，在穿刺时应注意其解剖关系，尽量避开。1例为穿刺部位出血，用弯钳夹干棉球压迫后止血。

目前的初步结果表明，直肠超声引导前列腺内注射无水乙醇治疗BPH疗效确定，具有微创、安全、有效、经济的特点，更加适用于不能耐受手术治疗的老年患者或基层医院。

［1］ 胡强达，韩韬.良性前列腺增生的临床分级分期新趋势.中华泌尿外科杂志，2004（25）8：574－577

［2］ 邵强，宋健，郭宇文.症状性良性前列腺增生患者生活质量分析.中华泌尿外科杂志，2006（27）6：418－521

［3］ 唐杰，王知力，李俊来，等.良性前列腺增生的超声造影与血管生成的对照研究.中华超声影像学杂志，2007（16）2：136－138

［4］ Chiang P，Chuang Y，Huang C，et al.Pilot study of transperineal injection of dehydrated ethanol in the treatment of prostatic obstruction.Urology，2003，6：797－801