RSNA2014乳腺影像学

2015-04-17胡益祺冯梦丹李嫣艾涛夏黎明

放射学实践 2015年3期

胡益祺，冯梦丹，李嫣，艾涛，夏黎明

RSNA2014乳腺影像学

胡益祺，冯梦丹，李嫣，艾涛，夏黎明

2014年RSNA大会中，乳腺影像学是其中的重要组成部分，论文数量较去年增多，乳腺检查中开始应用更多新的影像学技术。研究内容和往年相比，有如下方面的进展：①乳腺X线成像是今年研究的一个热点，关于对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）和乳腺断层摄影（DBT）研究的论文数目较往年明显增多。②乳腺超声方面弹性成像仍是研究热点。③MRI的研究内容中出现了新的进展，主要是APT，高超强7TMRI的应用仍是一个重要的方面。④计算机辅助诊断（CAD）主要在X线的辅助方面出现新的进展。

乳腺疾病；乳腺肿瘤；磁共振成像；体层摄影术，X线计算机；放射摄影术；乳房摄影术

下面对按照本次大会中乳腺方面的主要进展按照不同成像技术分别进行介绍。

乳腺X线检查

1．钼靶

乳腺密度被公认为一项独立的乳腺癌危险因素，并被越来越多用于个性化的筛查。Duffy等进行了一项回顾性研究，包括7019例乳腺断层受检者（1157例癌）进行Volpara乳腺容积密度分析和7005例全视野乳腺X线成像受检者（1156例癌）进行Quantra乳腺容积密度分析。结果显示，Volpara乳腺密度每增加10cm3，乳腺癌风险增加3%（95%CI 1%～5%）；Quantra乳腺密度每增加10cm3，乳腺癌风险增加2%（95%CI 1%～3%），结果具有显著性。而且，乳腺密度每增加10cm3，3级浸润性乳腺癌的风险将分别增加4%（95%CI 1%～7%；Volpara）和3%（95%CI 1%～5%；Quantra）。乳腺致密程度与淋巴结受累风险无关。另外，Volpara密度被认为与大小超过20mm的浸润性癌之间具有更强的风险预测效应；Volpara密度每增加10cm3，该风险将增加6%（95%CI 3%～9%）。而Quantra测量显示较弱的相关性。其结论是自动化容积乳腺密度可以预测乳腺癌风险，尤其是对潜在致命性巨大肿瘤和3级浸润性癌。在另一项研究中，Duffy等还采用视觉评估和自动化容积乳腺密度测量的方法比较了单独的2D乳腺X线成像和2D乳腺X线成像加数字化乳腺断层摄影（DBT）的诊断价值。结果显示，在所有组别中，额外的DBT能显著提高检查的特异性。在视觉密度≥3rd百分位数（50%）的受检者中，额外的DBT能显著提高检查的敏感性：单纯2D乳腺X线摄影的敏感性为86%（95%CI 82%～90%），而2D乳腺X线摄影＋DBT的敏感性为93%（95%CI 90%～96%）。在Volpara密度≥3rd百分位数（103cm3）的受检者中，额外的DBT也能显著提高检查的敏感性：单纯2D乳腺X线摄影的敏感性为87%（95%CI 83%～91%），而2D乳腺X线摄影＋DBT的敏感性为93%（95%CI 90%～96%）。而Quantra测量中，无论是高密度还是低密度的受检者，两种检查方法的敏感性并没有显著性差别。

2．对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）

在致密型乳腺的妇女，常规乳腺X线摄影中的病变检出的敏感性受限。当出现非钙化性肿瘤，尤其是肿块位于乳腺纤维腺体内时，病变可能被漏检。对比增强光谱乳腺X线成像采用双能量采集技术，在注射碘对比剂（1．5ml／kg·体重，3ml／s）2min后摄片，获得双侧乳腺轴向位（CC）和中侧斜位图像。该方法能够提高致密型乳腺内病变的检出率。Luczynska等对137例经病理证实为乳腺癌的患者（平均年龄58．3岁，年龄范围为26～82岁）进行了乳腺超声、传统乳腺X线成像和对比度增强光谱乳腺X线成像检查；获得的图像均采用BI－RADS分级（1～5级）进行评估。结果显示，相比于传统乳腺X线成像和超声检查，对比增强光谱乳腺X线成像检查中BI－RADS评分的准确性最高（100%），其次为乳腺超声（92%），最次为传统乳腺X线成像（90%）。其结论是对比增强光谱乳腺X线成像是一种非常有价值的诊断方法，可以为恶性乳腺病变提供最准确的BI－RADS分级。

Cheung等回顾性研究了对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）对触诊阴性的乳腺微小钙化的临床诊断价值。该研究中包括52例受检查者，59个病理证实为微小钙化的部位（ACR－BIRADS 4），包括22个乳腺癌，19个非典型病变和18个良性病变。成像方法采用双能量对比增强光谱乳腺X线成像（DE－CESM）。结果显示，27处微小钙化出现强化，包括6例浸润性导管癌，14例导管原位癌，4例非典型病变和3例良性病变；2例低级别导管原位癌无强化；DE－CESM的敏感性、特异性和准确性分别为90．9%、81．1%和84．7%。另外，18例经手术切除的肿瘤在乳腺X线减影图像中的平均直径与显微镜下的大小十分接近（1．77cm vs 1．72cm）。尽管DE－CESM技术的敏感性与阴性预测值不够完美，但是其为乳腺微小钙化的诊断提供了与增强相关的额外信息。DE－CESM图像上肿瘤强化后的大小与显微镜下的大小十分接近，亦将有助于术前方案的制定。

乳腺肿瘤的大小和在乳腺内的分布影响手术方案得制定。Blum等比较了对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）与乳腺超声在乳腺癌术前分期方面的价值。21例经组织学证实为原位导管癌（DCIS）的女性（平均年龄56±9岁），用对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）与乳腺超声分别测出肿瘤最大直径。以组织学肿瘤大小为金标准，评估和比较CESM和超声对乳腺癌肿瘤大小测量的准确度。结果显示：乳腺超声测出的肿瘤大小偏小而CESM测出的肿瘤大小轻微偏大。乳腺超声的是－3．05mm（－11．99%），对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）测出的肿瘤大下的平均差是0．14mm（5．33%）。可以看出，在肿瘤大小的测量方面，对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）优于乳腺超声。

Li等进行了一项回顾性的研究，比较了对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）与乳腺MRI（BMRI）在乳腺癌检出方面的价值。该研究包括48例乳腺癌患者（50个恶性病灶）分别进行了CESM和BMRI检查；对恶性病变的个数进行定量；按乳腺癌分期标准对病变的大小分为三类；强化程度采用0～3分进行定性评分。然后计算两种方法的敏感性和阳性预测值，并评估CESM和BMRI检查中病变形态学的一致性。结果显示，CESM和BMRI检出乳腺癌的敏感性均为100%；CESM的阳性预测值为98%，BMRI为93%；形态学的一致性为46／50（92%）。其结论为，CESM和BMRI对乳腺癌的诊断具有良好的形态学一致性和相同的敏感性。而且，相比于BMRI，CESM检查费用低、可行性强和检查时间短，临床上可以作为BMRI检查前的一种检查方法。但是CESM图像中可能出现的伪影（尤其是皮肤线样强化和剪影征“silhouette sign”）是其面临的一个重要挑战，识别CESM图像中的伪影对于提高乳腺影像诊断质量，避免误将伪影当成病变是至关重要的。

Murphy等对对比增强光谱乳腺X线成像（CESM）的剂量进行了评估，并比较了其与全视野数字化乳腺X线成像（FFDM）剂量之间的差别。其回顾性地研究了50例有乳腺临床症状的患者，在短期内对他们分别进行了CESM和FFDM检查。随后对FFDM，低能CESM，高能CESM的平均腺体的照射剂量（AGD）分别进行了计算。结果显示平均AGD分别为：FFDM 5．39mGy，，LE－CESM 7．78mGy，HE－CESM 1．87mGy。可以看出LE－CESM明显比FFDM有更高的辐射剂量（平均差为2．39mGy，CI 1．82～2．96）。尽管CESM是一项相对高级的检查技术，并且在对乳腺癌的诊断方面，其比FFDM敏感性更高，比MRI的特异性更高，但与FFDM相比，其放射剂量更高。

3．数字乳腺断层摄影（DBT）

与2D乳腺X线成像技术（MMG）相比，3D数字化乳腺断层摄影（DBT）可以降低乳腺组织的重叠，提高乳腺癌检出率。加拿大研究人员作了一项回顾性研究，将3年内应用CR技术对单发性乳腺癌检出率与2年前应用屏－片技术检出率进行对比。并将最终结果和与数字乳腺断层摄影检出率相比较。屏－片乳腺癌检出率：2008年为3．2（6604例），2009年为2．0（6624）。CR的乳腺癌检出率：2010为2．8（6384例），2011年为1．7（7722例）。DBT／乳腺断层摄影的乳腺癌检出率：2013年为6．0（2835例筛查性病例）。由于CR的应用，乳腺癌的检出率从2008－2010下跌了12．5%，从2008－2011下跌了46．9%。乳腺断层摄影（DBT）检出率与CR相比从2010的114%增涨到2011的252%。乳腺断层摄影（DBT）检出率与屏－片相比从2008的87．5%增涨到2009的200%。可以看出，运用数字乳腺断层摄影（DBT），乳腺癌检出率明显提高。

Lee等研究了临床应用2D／3D数字乳腺断层摄影（DBT）对2D（FFDM）筛查的召回率的影响。在数字乳腺断层摄影引入前后，他们进行了为期2年的乳腺X线摄影筛检的回顾性研究。用卡方检验比较2010年1月－2012年2月与2012年2月－2014年1月的FFDM总召回率。结果显示：在2D／3DDBT应用前，两年内共有24384次FFDM筛查乳腺X线摄影。在2D／3DDBT应用于筛查试验后，两年内共有17210次FFDM筛查乳腺X线摄影。应用2D／3DDBT后，总FFDM召回率显著降低，从8．75%降低到7．76%。可以看出2D／3DDBT应用于临床筛选可能间接引起2D（FFDM）筛选召回率的下降，这将进一步有益于DBT应用于乳腺癌筛查方案的推行。

与乳腺癌亚型中的浸润性导管癌相比，浸润性小叶癌（ILC）因其弥漫性生长方式难以被检测到，同时病变的浸润范围也难以进行评估。Kikuchi等比较了数字断层成像技术（DBT）与2D乳腺X线成像技术（MMG）对浸润性小叶癌的检出率。结果显示2D乳腺X线成像技术（MMG）的检出率为81．3%，2D乳腺X线成像技术（MMG）＋数字断层成像技术（DBT）的检出率为100%。在浸润性小叶癌（ILC）的诊断中，相比于单独应用2DMMG，应用2DMMG＋DBT可以更清楚的显示肿瘤的密度、边界及结构扭曲情况。因此，DBT与2D MMG联合应用有助于检测和评估ILC的浸润生长情况。在另一项研究中，Raghu等将之前明确分类为BR3而经断层乳腺摄影检测出的恶性肿瘤的数目、类型和2DMMG表现进行了分析，结论是数字乳腺断层摄影可以提高（BI－RADS 3）的诊断准确性，减少2DMMG随访的必要。

目前，3D数字乳腺断层摄影（DBT）已经作为乳腺癌筛查项目之一。接受DBT的患者中的一部分常常随后进行其他的影像学检查。Sharpe等研究了额外的乳腺X线摄影（MG）是否对DBT筛查图像中发现的异常病变提供临床帮助。该研究有5342例DBT受检者，其中323例患者（共含有351个病灶）在筛查性MG中被评为BI－RADS 0级，包括183例肿块（52．1%），75例不对称（21．4%），75例钙化（21．4%）和18例腺体结构紊乱（5．1%）。额外的MG图像对于其中的170／351例异常病变的评估是有帮助的，包括45例（24．6%）肿块，46例（62．2%）不对称，10例（55．6%）局部结构紊乱和69例（92．0%）钙化。因此，研究者建议应该进行额外的MG用于微钙化的评价，但是对于筛查性DBT中发现的肿块、不对称和结构紊乱等病变的评估，额外的MG没有必要。

CT

能谱CT或单源／双能量CT检查的一项新的扫描技术，目前已被用于乳腺病变的诊断与评估。相比于常规CT，能谱CT在发现乳腺癌方面具有明显的优势。Ardies等初步探索了能谱CT在对恶性乳腺病变的诊断、分期以及治疗随访中是否具有额外的价值。该研究将受检者分为两组：因肺或胸膜病变做胸部CT检查，没有可疑的乳腺恶性病变的患者；可疑的或活检证实为乳腺恶性肿瘤而行胸部CT检查以进行分期的患者。两组患者均进行能谱CT扫描，随后通过观察灰度和彩色编码图像对能谱图像进行定性分析，并通过测量碘含量和利用能谱衰减曲线对其进行定量分析；结果与MRI或病理结果进行对照分析。由于恶性病变比周围乳房组织的碘含量高，所有病变（单发或多发）均被能谱CT检查发现，并且通过比较原发病灶侧淋巴结与对侧淋巴结的碘含量来分析腋窝淋巴结是否受累。对于不能进行MRI检查，乳腺X线摄影和超声检查无阳性发现的可疑乳腺病变，能谱CT有助于患者的诊断。能谱CT还能发现常规胸部CT上表现不明显的乳腺恶性肿瘤以及用于患者治疗期间的随访，以此来评估肿瘤大小，同时通过评估碘含量，作为残存肿瘤活性的量度。

诊断医师的经验是否会影响检查召回率，对此Durand等对2011年10月－2013年10月之间的受检者进行了一项回顾性的研究。分别记录下四个阶段（每个阶段为6个月）召回者的数量，复查发现乳腺病变的种类，导致癌症诊断的异常特征和扩散性癌及原位癌的数量。结果显示：在过去两年里，用CT筛查出的乳腺癌中，有8441例提示为乳腺癌三期。总体复查率为8．7%（735／8441）。在四个阶段中，肿块和钙化的复查检出率没有显著的改变（肿块：46／1900，2．4%；71／2091，3．4%；52／1959，2．7%，58／2491，2．3%；钙化：48／1900，2．5%，67／2091，3．2%，61／1959，3．1%，75／2491，3．0%）。结构紊乱和不对称的复查检出率在四个阶段中保持平稳增长；对比第一个和最后一个阶段，结构紊乱和不对称的复查检出率有明显的增长（结构紊乱：5／1900，0．26%；15／2091，0．72%；20／1959，1．0%；25／2491，1．0%，P＝0．0027；不对称：66／1900，3．5%；78／2091，3．7%；84／1959，4．3%；123／2491，4．9%，P＝0．0198）。在四个阶段中，6／65复查检出的结构紊乱被确诊为癌症。可以看出，CT上表现为结构紊乱从而诊断出乳腺癌，这与诊断者的经验可能有关。因此，初步接触CT诊断的放射医生应该特别注意这种表现。

乳腺超声

1．常规超声成像

数字乳腺X线成像由于受腺体重叠的限制可能导致漏诊。Hussein等研究了三维重建超声在数字乳腺X线成像及其新技术对乳腺癌的诊断中所起的辅助作用。其回顾性分析包括了103例病例（115个肿块）。诊断方法包括常规数字乳腺X线成像，3D断层摄影，对比增强乳腺X线成像，3D乳腺超声。这些肿块经过活检证实有70例为恶性病变，并进一步用2维和3维超声对恶性肿块的范围，大小，异质性以及相关钙化进行分析评价。研究结果显示数字乳腺X线成像及其高级应用技术（断层摄影和对比增强成像）联合三维超声诊断是乳腺癌的最佳评价与分期手段。

残留病灶负荷（RCB）是远期无复发生存的重要预测因子。Candelaria等研究了在新辅助化疗（NAC）期间，通过超声（US）肿瘤反应测量来评估残留病灶负荷（RCB）。受检者为160例［69例三受体阴性（TRN），45例雌激素受体阳性（ER＋）和46例HER2＋］患原发性浸润性乳腺癌并在NAC前后进行了超声检查的患者。所有患者进行了乳房切除术或局灶切除以及前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结（AXLN）清扫，三维方向进行了超声测量。根据原发肿瘤床面积，总体癌症细胞面积百分比（%），原位癌百分比，阳性淋巴结数目和最大转移的直径计算RCB。结果显示超声肿瘤反应测量是TRN及ER＋（非HER2＋）的乳腺癌的重要预测因子，这有益于监测分子亚型为TNBC和ER＋的乳腺癌对靶向治疗的反应性和药物疗效进展。

另一项关于乳腺超声断层检查的组织定量参数能否提高乳腺肿块的诊断性的研究正在进行中。Duric等对100例有乳腺肿块的患者的超声断层图像分析，发现良性肿瘤中心回声最低，而恶性肿瘤相反，其中心回声最高。同时乳腺断层检查通过回声速度和衰减方式分析肿瘤和周边区域的相关性，从而达到对肿块更快速的诊断。

Wells等对乳腺超声能否降低实性病灶的活检率进行了研究。通过对91例受检者（100个BIRADS 4级以上的病灶）的超声图像进行分析，记录下每处病灶的特征并对其进行评分。结果显示：80个病灶在超声筛查中被检出。96个病灶被活检，其中有6例为恶性病灶（5例为IDC，1例为DCIS），阳性预测值为6．3%。6例恶性病灶在超声上均表现为低回声或不均匀回声。除了1例DCIS被评估为BI－RADS 3级外，其他恶性肿瘤均被评估为BI－RADS 4B或4C级。94个良性肿块中，37例（39%）界限清楚，56例（60%）为低回声，64例（68%）为椭圆形或圆形，53例（56%）有平行方位和68例（72%）有后方回声增强或无后方回声衰减。不论其回声或后方声学特性怎样，边界清晰的椭圆形肿块的阴性预测值为100%。7个乳晕后良性病灶均与导管扩张有关。有80个（81%）的病例被至少1名医师归为BI－RADS 2、3或4A级。如果使用低BI－RADS评分而这些病变不被活检，则阳性预测值（PPV）将增加为37．5%。可以看出乳腺超声上检出的BI－RADS4病灶很多具有有良性的特征，且能避免活检。同时检出的大多数癌灶有着可疑的超声特点，并能准确的被放射医师识别。

2．超声弹性成像

弹性成像利用应变率（SR值）对乳腺病变进行定量分析。Sun对同一区域的脂肪组织、腺体组织或者病变中的圆形感兴趣区进行动态SR评价，其认为超声弹性成像的相对定量分析对于BI－RADS 3／4级以上的乳腺肿瘤都有很高的诊断价值，可以降低活检率。Youk等研究了不同的参照区（脂肪区）对乳腺肿瘤的诊断的影响。其对活检或手术之前行剪切波弹性成像（SWE）的250例女性患者（257个乳腺肿块）进行了研究。对于每一例病例，在肿块上选取固定的ROI，同时在周围脂肪组织中选区的多个ROI，测量获取多个量化的肿物／脂肪弹性比（即Eratio值）。结果显示，不论参照脂肪选取什么位置，良恶性病灶的Eratio值均有显著性差异，Eratio值是乳腺癌的独立相关因素，不受参照脂肪组织差异的影响，对于乳腺病变具有良好的诊断性。

Lee等指出剪切波弹性成像（SWE）能提高超声对不同种类的乳腺囊性病变诊断的准确性。其分析了140例受检者的复杂性乳腺囊性病变的超声诊断和SWE参数（定性的最大弹力，弹力的均质性和色彩模式）。研究发现，良恶性病变的弹力的均质性和色彩模式显著不同；恶性囊性病变的平均最大弹力大于良性囊性病变。同时，研究结果还显示超声检查后附加SWE检查较单独超声检查敏感性明显提高，降低了不必要的良性病变的活检率。

3．超声引导下的介入治疗

超声介入由于耐受性好、便捷、实时可视化、最大可能的接近乳腺和腋窝区域、没有电离辐射和花费低等优点常作为首选的引导方法。

乳腺瘘管是指一个或多个乳管与皮肤间相通引起的疾病。这种病通常波及年轻女性并呈亚临床病理表现，病程较长并对严重影响日常生活。乳腺瘘管的最大问题是手术治疗的高复发率。Maria等对10例乳腺瘘管的患者施加超声引导下的酒精硬化治疗，在术后的随访中发现这些患者都没有复发。超声引导下的酒精硬化治疗可作为乳腺瘘管手术治疗的替代治疗，从而改善手术治疗的高复发率。

乳腺MRI

1．疾病的诊断

乳腺MRI具有较高的敏感性，常作为乳腺X线成像和乳腺超声之外的一项重要检查手段。目前，虽然DBT检查显著增加了早期恶性乳腺病变的检出率，但是对于乳腺X线成像诊断不明确的病变，乳腺MRI可以提供更全面的诊断信息。

乳腺弥散加权成像（DWI）是根据病理过程中水分子在不同环境中运动差异而成像的。恶性肿瘤细胞繁殖旺盛，细胞密度高，细胞外容积少，细胞生物膜的限制和大分子物质对水分子的吸附作用增强，限制了恶性肿瘤内水分子的扩散运动，导致ADC值降低。采用短时间反转恢复（STIR）－平面回波成像（EPI）序列的背景信号抑制弥散加权成像（DWIBS）提高了弥散加权成像的潜能，DWIBS MR序列提供乳腺病变的定性和定量成像。该序列在乳腺MR扫描方案中常放在注射对比剂（CMI）之前进行。然而，Moschetta等通过对比研究发现，对比剂注射前、后病变的ADC值并没有显著差异，即DWIBS MR序列不受CMI的影响。因此，作者建议可以修改乳腺MR的扫描方案，即在动态对比增强后加入DWIBS，这样可以最大限度地提高患者的依从性，并保持乳腺MRI诊断的准确性。背景实质强化（BPE）最近被收入在第5版的BIRADS词典，定义为乳腺纤维腺体组织增强的容积与强度。在乳腺动态增强检查（DCE－MRI）中，乳腺腺体组织的背景强化（BPE）常会影响乳腺腺体内病变的诊断。相比乳腺密度，乳腺背景强化（BPE）是乳腺癌的危险因素之一，Ha等对330例术前进行乳腺MRI检查并且活检证实为乳腺癌的患者的乳腺背景强化进行研究；结果显示BPE值较大的患者患乳腺癌的风险较大。背景强化可能是不均匀的或不对称的，并且可以是弥漫性的非肿块样强化。Rebecca等发现弥漫性的非肿块样强化在随访或活检中并不具有恶性肿瘤的特征。因此，弥漫性乳腺组织强化可被归类为BPE，而无需额外的随访或活检。

乳腺MRI常采取DWI和DCE－MRI来鉴别乳腺良恶性病变。Keum等比较了DWI、DCE－MRI以及联合DWI与DCEMRI对可疑乳腺病灶诊断的准确性。35例受检者（65个病灶，27个良性病灶，38个恶性病灶［8例DCIS，30例IDC］）分别进行了DCE－MRI和DWI检查；按BIRADS标准对DCE－MRI图像上病灶的形态学和动力学特征进行分类，在DWI上计算ADC值。结果显示，IDC和DCIS的平均ADC值［（0．86± 0．19）×10－3和（1．04±0．27）×10－3mm2／s）］显著低于良性病灶［（1．35±0．23）×10－3mm2／s］；ADC的临界值1．1875× 10－3mm2／s在良恶性病灶的鉴别上具有较高的敏感性（85．2%）和特异性（87．9%）。DCE－MRI检查的敏感性为94．74%，特异性为51．85%，阳性预测值（PPV）为73．5%；DWI检查的敏感度93．51%，特异度77．78%，PPV为85．1%。DWI联合DCEMRI检查的敏感度97．37%，特异度81．4%，PPV为88．1%。Eun等还发现DCE－MRI联合DWI可以提高多灶性或多中心性乳腺癌诊断的敏感性。

另外，不同乳腺癌因Ki－67与分子亚型不同呈多中心／多灶性病变（MCD／MFD）或对侧疾病，或伴有胸壁、皮肤／乳头受累以及內乳、腋窝淋巴结肿大等不同表现，因此术前乳腺MRI检查对不同亚型的肿瘤进行临床分期及治疗方案的制定提供了重要依据。Min等还发现术前乳腺MRI能在超声筛查出的乳腺癌患者中检出额外的病灶。Heike等发现术前MRI能检出隐匿性癌灶，扩大手术范围，降低了乳腺再切除率。

2．乳腺癌治疗前后的监测

乳腺MRI不仅可以通过T2弛豫时间的定量分析来鉴别乳腺的良恶性病变，还可以用于新辅助化疗疗效的判断。Li等发现乳腺癌在接受新辅助化疗后其T2弛豫时间会缩短，T2弛豫时间变化可以作为一个新的指标，以评估肿瘤是否对NAC有反应。Majid等认为乳腺癌是异质性的，可以用DCE－MRI来研究乳腺癌组织的渗透性等药动学异质性，可以作为预后标志物用于评估乳腺癌治疗后复发的风险。该方法通过使用CMCAM技术，评估每一个像素的药代动力学参数Ktrans和Vp。通过施加Fuzzy c－均值聚类到药代动力学参数图，将像素分组到肿瘤内各异质性分区，在每一个分区内提取微波系数以测量空间频率，比较DCE－MRI异质性特征与标准MR的描述，包括动力、纹理和形态特征。ROC的AUC用来评估分类性能。

作为对比增强乳腺MRI的辅助，乳腺DWI亦有助于评价新辅助化疗（NAC）的疗效。Hebatalla等对35例行新辅助化疗（NAC）的乳腺癌患者分别在4个时间点进行了DWI与DCEMRI检查：NAC开始前，NAC期间（第1和第2个周期后）及NAC完成后。随后计算第一和第二个周期前后ADC值变化的百分比和肿瘤大小的变化，并将MRI检查与组织病理学结果相比较。结果显示，对有反应的患者，在第一周期前后测量的ADC值显著升高。第一个治疗周期后DWI区分有反应者与无反应者的敏感性为79%，特异性高达95%。另外，在显示肿瘤残留方面，DWI的敏感性和特异性分别为94%和92%，而DCE－MRI分别为89%和94%。二者之间具有高度的一致性。因此，应用DWI早期预测对新辅助化疗无反应患者可以减少不必要的毒性作用，而准确显示残余肿瘤可以有助于提高手术的效果。

3．MRI新技术进展

氨基质子转移（APT）：是用来检测酰胺质子的一种对特定化学物质交换饱和专业成像（CEST）技术，可用于定量评估乳腺肿瘤的诊断和预后。APT提供了关于肿瘤内蛋白含量和分布的信息。APT能区分健康组织与肿瘤，可以检出肿瘤化疗中的微环境的改变。Elizabeth等人对乳腺癌患者的APT－CESTMRI、DWI和DCE－MRI进行了评估。分别获得DCE－MRI数据（Ktrans、Ve、Kep）和Vp）、DW－MRI数据（ADC）和CEST数据（平均APT）。结果显示肿瘤的血流灌注和／或渗透性的标志Ktrans和APT之间显著相关，提示蛋白质的合成可能与肿瘤血管的生成之间密切相关；APT与ADC之间缺乏关联，表明APT是细胞外而非细胞内蛋白质的较强标记物，可能独立于肿瘤细胞密度。

7TMR：高场MRI可以获取超高空间分辨率图像，达到对乳腺纤维腺体组织细节的显示以改善形态学评估的能力，从而提高乳腺病变的诊断准确性。Bertine等研究显示7TMRI对恶性病变的敏感性和3TMRI类似，但其可以提高微细结构的显示，有助于乳腺病变的分类。

MR成像介入治疗：当前MRI引导下穿刺系统常受到患者运动的影响，Kelcz等开发一种在孔径内采用MRI兼容的驱动器和陶瓷套管针，可以进行人机互动的MR成像介入治疗系统（iMR－IGI）。这种技术将使得操作者能够有效和迅速控制，实时地干预操作过程。另外该系统配置集成射频RF乳腺线圈，使得信噪比SNR实现最大化。这种方法为实时MR引导下乳腺穿刺提供了一种快速、互动方式。

计算机辅助诊断（CAD）

计算机辅助诊断（CAD）系统有助于乳腺断层摄影（DBT）对乳腺病变的诊断。Chu等做了一项回顾性研究，受检者为DBT－数字X线摄影结合技术检查的68位女性，分别使用2D CAD和3DCAD系统进行辅助诊断，并用McNemar检验和Wilcoxon signed rank检验对两者进行比较。结果显示采用3D CAD系统和采用2DCAD对恶性病变的敏感性类似（97%vs 100%），其中2DCAD辅助检出了1例被3DCAD漏诊的肿瘤。3DCAD系统和2DCAD系统的假阳性率类似。但是，3DCAD因其可以减少对可疑微小钙化诊断时间、高敏感性以及可接受的假阳性率可以被推荐使用。Ray等发现应用计算机辅助诊断（CAD）区分每位患者乳腺组织各种复杂性特征，可以改进数字乳腺X线筛查的假阳性和召回率。Elizabeth等还利用计算机辅助诊断（CAD）从乳腺MRI中抽取出的腺体分布的纹理特征，用于区分不同乳腺癌的亚型，并将影像表现与基因组数据融合获取预测乳腺癌治疗预后的指标。

核医学

新的功能成像技术（CE－MRI和FDG－PET／CT）的发展，使术前分期成为可能，并可显著降低假阳性或假阴性病变的数量。Hala等评价了18F－脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18FFDG－PET）作为有单处或多处转移乳腺癌患者的有无生存率进展和总的生存率的预测指标的价值。研究结果显示，治疗前最大标准化摄取值（SUVmax）是乳腺癌转移患者临床治疗疗效的一个独立性预后预测指标。Funmilayo等对PET－CT的反3－［18F］FACBC进行了研究，发现其有助于区分良恶性乳腺病灶和正常乳腺组织。但是，其在乳腺癌检测、分期和在分期方面应用还有待于研究。另外，Onofrio等研究表明乳腺癌的PET／MR成像是可行的，并能提供局部复发和转移的诊断图像。相比于PET／CT，PET／MR更能对乳腺癌患者进行准确分期。对于DWI在PET／MRI的诊断价值，Johannes等认为DWI在PET／MRI中并没有为恶性肿瘤的全身分期提供诊断益处。

乳腺癌放射治疗

对于早期的乳腺癌患者，Theodore等发现同步加速调强放疗（SMART）与传统的放疗方法（半束封锁切线增压），肿瘤的控制率相似，但是乳房水肿、乳头凹陷等影响外观的皮肤反应出现率较低。对所有的乳腺癌患者，同步加速调强放疗显著提高了治疗的耐受性，美容效果更好，对于体积较大、淋巴结转移率低、同时寻求乳房保护的早期乳腺癌患者来说，是一个疗程短、疗效好的备选疗法。另外，Yijun等发现相较三维适形放射治疗（3D－CRT），容积调制弧形治疗（VMAT）能显著改善剂量一致性和依从性，从而提高高分化乳腺癌局部病情的控制。但是容积调制弧形治疗（VMAT）比三维适形放射治疗（3D－CRT）在心脏和对侧乳腺的平均照射剂量更高。因而，需要进一步的长期随访来观察放疗引起的副作用。对于前哨淋巴结肿瘤浸润程度较轻的乳腺癌患者，如果采取全乳腺照射，不推荐进行腋窝淋巴结清扫术。但是，Ran等认为标准全乳腺切线野没有提供1级和2级腋窝淋巴结的最佳覆盖，如果没有实施腋窝淋巴结清扫术，有腋窝高复发率的患者应该计划充分覆盖全腋窝照射。但是考虑到WB＋AX方案使用全乳腺剂量可能会导致抵抗力降低和显著增加的肺照射剂量，所以应当仔细权衡腋窝淋巴结清扫术和腋窝区的放疗。

下期要目

RSNA2014聚焦

乳腺癌改良根治术后自体背阔肌皮瓣乳房重建的X线表现

肾脏混合性上皮间质肿瘤影像学表现及文献回顾

脊柱恶性血管源性肿瘤的影像表现及鉴别诊断

结节性筋膜炎的临床与CT诊断

应用X线容积成像诊断足骨骨折的价值

DWI及ADC值鉴别后颅窝实质型血管母细胞瘤与其它富血供肿瘤的价值

双指数模型扩散加权成像对鼻咽癌分化程度预测的研究

Karl迭代技术在16层CT中降低胸部辐射剂量的水模和临床研究

低浓度对比剂能谱CT单能量成像对提高门静脉图像质量的研究

R445．2；R814．42