刘泽良

(攀钢集团总医院密地院区，四川 攀枝花，617063)

在腹部胆道外科中，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是临床开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，目前已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式［1］。如何在LC 术中找到一种安全可靠的方法，使LC 手术解剖更加精细、术中出血更少、术中医源性副损伤的发生率更低，一直是腹腔镜外科医生不断努力追求解决的课题。笔者通过对多年行LC 手术操作经验的总结，发明了一种新的手术操作方法:电凝撕脱法，相对较好地解决了前述问题。2010年1月至2013年12月我院行LC 1 200例，术中均或多或少地采用了电凝撕脱法，临床效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组1 200 例患者中男376 例，女824 例，23～77 岁，平均(53.4 ±5.7)岁。胆囊结石1 128 例，单纯胆囊息肉53 例，胆囊息肉合并胆囊结石7 例，其他病变12 例。252 例行急诊LC，其中急性结石性胆囊炎236 例，急性非结石性胆囊炎16 例。948 例行择期LC，其中慢性胆囊炎、胆囊结石892 例，胆囊息肉等56 例。1 066 例行三孔法LC，134例行经脐单孔法LC，11 例中转开腹。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，常规于脐下做10 mm 切口，气腹成功建立后穿刺10 mm Trocar，术中气腹压力维持在12～14 mmHg。患者取头高脚低左侧30 度仰卧位，置入腹腔镜进行探查评估，如局部解剖及组织条件较好、术者具有经脐单孔LC 的技术条件，则行经脐单孔法LC;反之则行三孔法LC。

1.2.1 三孔法LC 先采用胆囊缝线悬吊技术充分暴露手术操作区［2］，如存在大网膜粘连，则用弯分离钳采用电凝撕脱法逐步解剖分离，将粘连的大网膜完全分离下来。提起胆囊壶腹部并充分展开胆囊三角(Calot 三角)，再用电钩切开或采用电凝撕脱法打开Calot 前后三角的腹膜层。采用电凝撕脱法仔细解剖Calot 三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，在完全明确其性质后予以施夹切断。采用顺行或逆行的方式剥离胆囊，将胆囊自肝床完全剥离，剥离胆囊时也可采用电凝撕脱法。

1.2.2 经脐单孔法LC 具体手术操作同三孔法LC。但由于腹腔镜与操作器械几乎平行入腹，改变了以往的操作习惯，使操作较困难，术中暴露相对较差，手术风险相对增大。而术中采用电凝撕脱法，可达到精细解剖的程度，且术中出血相对较少，手术操作相对容易、安全。

2 结 果

本组1 200 例LC 术中解剖分离时均采用了电凝撕脱法，其中1 189 例顺利完成LC，成功率99.1%。由于术中操作困难或发生意外情况，11 例中转开腹，中转率0.9%。手术时间21～100 min，平均(47.60 ±13.40)min;术中出血量5～50 ml，平均(13.10 ±3.20)ml;术后2～5 d 出院，平均住院(5.10 ±0.67)d。术中发生医源性胆管损伤1 例，经中转开腹手术处理，恢复良好。术后发生胆漏1例，由于漏出量不大，经保守治疗治愈;继发性胆总管结石2 例，于LC 术后3～5 d 行内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术，并置鼻胆管引流，术后恢复良好。术后随访3～12 个月，平均(6. 20 ±1. 57)个月，患者均恢复正常生活与工作，无其他严重并发症发生。

3 讨 论

LC 是现代微创外科手术的典范。但由于解剖、病理及技术因素等原因，有时手术操作十分困难，不得不中转开腹。目前LC 手术并发症发生率仍居高不下，文献统计［3］，其并发症发生率高达0.4%～0.7%。笔者发明了一种新的手术操作方法:电凝撕脱法，通过多年的临床工作实践，证实此方法操作简单，效果确切。

3.1 LC 术中电凝撕脱法的应用 所谓电凝撕脱法是LC 术中解剖分离时采用先钳夹电凝所需解剖分离的组织，使其达到完全焦化的程度，再采用钳夹撕脱的方法将所需解剖分离的组织撕脱下来。在对钳夹的组织进行电凝时，可使组织中较小的血管达到完全闭塞;而在撕脱电凝后的组织时，如有较粗的管道组织存在，由于其所能承受的张力往往较周围相对较疏松的脂肪结缔组织高，因此一般最后才能被拉断，在其周围组织逐渐被撕裂分离的过程中，会慢慢地显露出来。如有较粗的管道组织显露出来，必须立即停止撕脱操作，充分判断其性质、粗细，再采用不同的方式进一步处理。此方法有效解决了术中出血的问题，可使手术操作达到精细解剖的程度，同时有效避免了术中医源性副损伤的发生，使LC 的操作更加安全、可靠。

在采用电凝撕脱法进行组织解剖分离时，笔者根据操作方式又将其分为:大块组织电凝撕脱法、由浅入深的小块组织逐步电凝撕脱法两种。(1)大块组织电凝撕脱法:适于无重要组织结构部位的解剖分离，如胆囊周围大网膜粘连组织的解剖分离等，可大刀阔斧的进行操作，解剖分离速度较快，可节省手术时间，但操作不够精细，容易造成副损伤及术中出血等。(2)由浅入深的小块组织逐步电凝撕脱法:适于有重要组织结构部位的解剖分离，如胆囊三角及胃肠道组织粘连部位的解剖分离等。解剖分离速度相对较慢，但解剖操作较精细，容易将重要组织结构解剖暴露出来，术中副损伤、出血的几率较小，手术操作较安全。

大块组织电凝撕脱法又分以下几步:(1)直接用弯分离钳分离并夹住需要离断的组织，在解剖分离组织的过程中应仔细分辨、判断有无较粗的管道组织。如有＞3 mm 的管道组织，则说明有可能是胆囊管、胆囊动脉、右肝动脉、副肝管等，此时其周围组织应采用由浅入深的小块组织电凝撕脱法进行解剖游离，将管道组织完全解剖暴露出来，判断清楚其性质后再施夹切断。(2)如所夹组织中无较粗的管道组织，则直接电凝，应将所夹组织电凝至完全焦化，这样才能保证所夹组织中的小血管都被电凝闭塞，在后续撕脱操作时不会引起出血。电凝时应将所夹组织抬起，尽量远离其下的组织，尤其重要的组织结构，以免因热传导引起副损伤。(3)使用巧力进行撕脱，撕脱过程中必须严格遵循以下操作技术要点:①撕脱时用力应均匀，避免突然用暴力撕脱，造成周围未完全电凝的组织也被撕脱，从而引起出血。②撕脱的速度一定要缓慢，组织撕脱过程中还应注意判断有无较粗的管道组织，如发现较粗的管道组织，应立即停止撕脱，并进一步判断其性质。如直径＜3 mm的血管组织，可使用弯分离钳尖端夹住血管，对血管的一小段进行多点电凝，使之形成较长的焦头［4］，再继续撕脱。撕脱后还需用弯分离钳的尖端夹住血管的近心断端进行电凝，直至血管完全闭塞，这样可防止撕断后引起出血。如撕脱过程中发现＞3 mm 的血管暴露，则采用生物夹结扎后远端予以电凝切断，这样可避免术后出血等并发症的发生。③撕脱时还应注意撕脱的方向，估计血管的走向，从远心端向近心端进行撕脱，否则撕脱过程中有可能将近心端拉断，引起出血。

由浅入深的小块组织逐步电凝撕脱法，即将需要进行解剖分离部位的组织直接由浅入深的逐步小块钳夹电凝并进行撕脱，可达到精细解剖的目的，在电凝撕脱表面组织的过程中可逐渐直接暴露其下的管道组织结构，完全明确其性质后进行相应处理。采用此方法时需特别注意:(1)每次钳夹的组织不能太多，应小块、由浅入深逐步进行钳夹电凝撕脱。(2)电凝时同样要将所夹组织拉、抬起，尽量避免与其下重要管道组织结构相接触;同时还应特别注意电凝的程度，只要将所钳夹的小块组织完全电凝焦化即可，避免过度电凝，以免伤及其下的重要管道组织结构，引起医源性血管及胆管损伤等。(3)注意撕脱的程度，一般只将已完全电凝的组织撕脱，避免过度撕脱伤及未被电凝的组织，引起术中出血，从而影响后续手术。

3.2 注意问题 电凝撕脱法虽然较好地解决了组织解剖分离时出血的问题，并可达到精细解剖的程度，但具体手术效果与术者的操作技巧、指征的把握及术中应对能力等有关。通过总结本组1 200 例LC 术中采用电凝撕脱法的体会，笔者认为具体操作时应注意以下问题:(1)所需分离的组织前面不能正对肝脏，如大网膜与肝脏之间的粘连，因肝脏组织较脆，能够承受的张力较小，电凝撕脱过程中，在所需电凝撕脱的组织未被拉断前，容易导致肝脏包膜或肝组织撕裂，引发难以控制的出血。此时最好采用传统的电钩电凝切断，将所需分离切断的组织逐步游离。(2)有时在组织中可能存在未完全凝闭的小血管被撕拉断，引起出血，由于所撕断血管已经过电凝处理，血管壁组织变性挛缩，管腔已部分闭塞，因此出血一般不会太剧烈，用弯分离钳再次钳夹所撕脱分离的组织进行电凝，一般均能较好地止血。(3)炎症较重的急性化脓坏疽性胆囊炎急诊行LC时，由于局部组织充血水肿、粘连，解剖时局部组织渗液、渗血较多，解剖层次不清，手术操作十分困难，有时不得不中转开腹。这种情况下，文献［5］报道采用“刮吸切割法”操作，但此法出血往往较多。而我们采用电凝撕脱法时，将每一根小血管都进行电凝止血处理，尤其较大的血管最后都进行了结扎处理，因此术中出血明显减少，而且解剖层次更加清晰，最大程度地避免了医源性胆管及血管损伤的发生，保证了手术成功率。但在对预撕脱组织进行电凝时，应将组织抬起或先吸尽周围的渗液、渗血，以免因热传导引起周围组织器官的电热损伤。(4)慢性胆囊炎行LC 时，分以下两种情况:①胆囊及胆囊周围局部组织无明显瘢痕增生，组织较疏松，可采用电凝撕脱法。②胆囊及胆囊周围组织瘢痕增生明显，尤其慢性萎缩性胆囊炎，如局部组织瘢痕增生变硬，不适于电凝撕脱法。由于瘢痕组织可承受的张力往往较正常组织、血管及胆管等高，在周围正常组织、血管及胆管等被撕脱后瘢痕组织往往还未被撕脱，因此，电凝撕脱时容易引起周围正常组织尤其肝脏组织的损伤;且容易拉断未完全凝闭的血管引发出血，影响后续手术。(5)电凝撕脱法适于正常组织的解剖分离，如胆囊息肉行LC 时，因为局部组织往往无炎症，且解剖层次分明，组织所能承受的张力分级明显，采用电凝撕脱法时，周围疏松脂肪结缔组织被电凝撕脱后，容易显露其内的管道组织结构，既可避免撕断较大的血管引起出血，又可避免右肝动脉及胆管等医源性损伤的发生。(6)Calot 三角区的解剖操作，一般宜采用由浅入深的小块组织逐步电凝撕脱法，尤其注意每次操作时电凝及撕脱的程度，以免过度电凝、撕脱伤及胆管与右肝动脉等重要组织结构。撕脱时应由靠胆囊侧开始，向肝总管侧方向进行;而且一次电凝撕脱的组织必须少，逐步分离，直至将整个Calot 三角区组织完全解剖掏空，完全显露胆囊动脉、胆囊管等结构。(7)胆囊剥离时也可采用电凝撕脱法，尤其靠近Calot 三角区时采用电凝撕脱法更为安全，但在对电凝组织撕脱时应注意是由胆囊侧向肝床方向进行。

电凝撕脱法不仅适于LC，同样适于其他腔镜手术解剖分离疏松脂肪结缔组织，如腹腔镜胆道探查术解剖分离肝外胆管表面覆盖的腹膜层及脂肪结缔组织，腹腔镜直肠癌根治术解剖游离直肠，清扫癌肿周围转移淋巴结等。术者在使用过程中会慢慢摸索出自己的一套手术操作技巧，如每次分离组织的多少、电凝的程度、撕脱组织时怎么用力等，并逐渐形成一套自己的“电凝撕脱法技术”。

［1］刘泽良，孙世明.腹腔镜胆囊切除术继发胆管结石的诊治体会(附15 例报告)［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(12):925-927.

［2］崔东明，马军礼.“吊线法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(5):336-338.

［3］黄志强.胆道损伤——胆道外科中避不开的话题［J］.腹部外科，2012，25(5):257-258.

［4］洪德飞，彭淑牖.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧［M］.北京:人民卫生出版社，2008:46-73.

［5］李学远，陈红兵，苏清华，等. 刮吸切割法在腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎中的应用体会［J］. 腹腔镜外科杂志，2014，19(5):339-341.