谭 蕾 张婷婷 王采文

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

指导：朱南孙

朱南孙妇科临证验案2则

谭 蕾 张婷婷 王采文

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

指导：朱南孙

闭经 痛经 中医药疗法 验案 名医经验

朱南孙教授是我国著名中医妇科专家，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，如今虽已95岁高龄，依然精神矍铄，思维敏捷，坚持每周出诊服务于患者。作为中医妇科名家，朱教授德高望重，医术高超，坚持临床门诊工作，带教培养人才。笔者曾有幸跟随朱老抄方，兹选其医案2则进行浅析，与同行共享。

1 闭经

刘某，35岁，未婚。2005年3月19日初诊。

患者17岁月经初潮，即闭经2年，自转，量少，2天净。此后经闭不转，服黄体酮即经来量多。外院B超确诊多囊卵巢综合征，其他检查正常。末次月经2004年12月底，据述BBT不典型双相。刻下：形体略胖，畏寒肢冷，余无不适。舌淡红、苔黄腻，脉细。辨证属肾气不足，冲任气滞。治拟补肾益气，疏理冲任。处方：

党参15g，黄芪15g，当归20g，熟地15g，川芎6g，赤芍15g，巴戟天15g，仙灵脾15g，石楠叶9g，石菖蒲9g，莪白术（各）9g，三棱12g。7剂。水煎分服。

3月26日二诊：服用上药后，经水未转，畏寒较瘥。舌淡暗、苔薄腻，脉细。治宗原法。处方：党参20g，黄芪20g，全当归30g，赤芍15g，川芎6g，巴戟天15g，仙灵脾15g，皂角刺12g，川楝子12g，棱莪（各）15g，小茴香6g，红花12g，益母草20g。12剂。水煎分服。

4月9日三诊：服用上药后，白带略多，精力略充，经水仍未转。舌淡暗、苔薄黄腻，脉细缓。仍属肝肾不足，冲任失调。治拟养肝益肾，调理冲任。处方：党丹参（各）20g，黄芪20g，全当归30g，川芎6g，生熟地（各）12g，赤芍15g，巴戟天15g，仙灵脾15g，川楝子 12g，制香附 12g，棱莪（各）15g，生蒲黄（包）15g。12剂。水煎分服。

4月22日四诊：服药后，乳胀腹胀，略有瘀下，有行经预感。舌淡暗、苔薄腻少津，脉细弦。仍属肾虚气滞，冲任失调。治拟益肾通利冲任。处方：党丹参（各）20g，全当归30g，赤芍15g，川芎6g，川楝子12g，制香附 12g，皂角刺 12g，棱莪（各）15g，桃红（各）12g，益母草20g，马鞭草15g，生蒲黄（包）15g。7剂。水煎分服。

4月30日五诊：家属代诊，转述：乳房作胀，有行经预感。舌脉不详，治宗原法。守3月26日方。处方：党参20g，黄芪20g，全当归30g，赤芍15g，川芎6g，巴戟天 15g，仙灵脾 15g，皂角刺 12g，川楝子12g，棱莪（各）15g，小茴香6g，红花12g，益母草20g。7剂。水煎分服。

5月7日六诊：本月3日经转，量中，小腹胀痛，神疲嗜睡。舌偏红、苔根黄腻，少津，脉沉细。仍属肝肾阴虚，冲任气滞。治拟养肝益肾，疏利冲任。处方：党丹参（各）20g，全当归30g，生熟地（各）12g，赤白芍（各）9g，莪白术（各）9g，三棱12g，巴戟天12g，仙灵脾12g，石楠叶9g，石菖蒲9g，青陈皮（各）4.5g，皂角刺12g。12剂。水煎分服。

按：患者月经初潮迟，行而又闭，多因先天不足，而致肝肾亏虚。肾阴亏损，则精亏血少，冲任血虚，血海不按时满，可致闭经。肾阳虚衰，阳气不布，故形寒肢冷，阳虚痰湿内停盛，故体形略胖。多囊卵巢综合征临床亦归属痰湿阻滞型闭经。肝肾不足，经血亏乏，经源枯竭，以至经脉闭止。如《景岳全书·妇人规》云：“欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之。”故投以参芪四物益气养血，治本求源，巴戟天、仙灵脾温肾助阳，补肾填精，经源充则经自通。石楠叶、石菖蒲怡情提神，化痰开窍，配川芎用于多囊卵巢综合征。莪术、白术既理气又补气，行气导痰化湿。朱教授常将川楝子、香附与补养药同用调气行滞。待患者精力略充，有行经预感，予红花、益母草活血调经。四诊患者略有瘀下，予益母草、马鞭草、生蒲黄清热化瘀通经。

朱教授在继承前辈学术经验基础上，发展形成了“从、合、守、变”中医妇科临证四法。“守”者，意即辨证既确，用药须坚定果断，对病程较长，症情复杂之慢性病而论。清·喻昌《医门法律》谓：“新病可急治，久病宜缓调。”明·薛瑄《薛文清公文集》也谓：“用药勿责近功。”如本例肝肾不足型闭经患者。宜以静治静，滋补肝肾，养血调经，证不变，守法守方，渐从冲任通盛之性而蓄旺，则源流自成，潮汐有序。

2 痛经

陆某，34岁，已婚。2005年2月26日初诊。

患者痛经6年，进行性加剧，每次行经用止痛片塞肛，外院检查：B超提示子宫肌瘤，伴肌腺症，卵巢囊肿。造影示：右侧输卵管通而不畅，左侧输卵管伞端周围粘连明显。末次月经2月26日，未净，腹始疼痛。刻下：少腹胀痛，肛口疼痛，腰酸。舌暗红、苔薄腻。辨证属湿热夹瘀交作，癥瘕积聚。治拟清热疏利，活血化瘀。处方：

生蒲黄（包）15g，丹参20g，丹皮12g，赤芍15g，蒲公英15g，红藤15g，刘寄奴15g，柴延胡（各）6g，青陈皮（各）4.5g，留行子15g，川楝子12g，血竭9g。7剂。水煎分服。

3月5日二诊：末次月经2月26日，未净，量中，上药服后经行腹痛有减轻。舌淡暗、苔薄腻，脉细软。辨证属湿热夹瘀阻滞胞宫胞脉，肝肾耗损，脉络气机受阻。治拟祛瘀生新，软坚散结。处方：生蒲黄（包）15g，五灵脂15g，茜草15g，大小蓟（各）12g，海螵蛸15g，夏枯草15g，铁刺苓15g，花蕊石20g，刘寄奴15g，丹参20g，红藤15g，蒲公英15g。7剂。水煎分服。

3月12日三诊：末次月经2月26日，12d方净。舌质暗、边有瘀紫，脉细软。治宗原法，清热利湿，活血化瘀。处方：生蒲黄（包）15g，赤芍15g，丹参20g，丹皮12g，蒲公英20g，红藤20g，柴延胡（各）9g，川楝子12g，棱莪（各）12g，刘寄奴15g，血竭9g，炙乳没（各）3g。12剂。水煎分服。

3月26日四诊：经水尚准，末次月经3月24日，量中，肛门坠胀，两侧腹抽痛。舌偏红、苔腻，有瘀紫，脉细软。辨证属宿瘀留滞冲任。治拟清热化瘀。

处方：生蒲黄（包）15g，赤芍 15g，丹参 20g，蒲公英 15g，红藤 15g，刘寄奴 15g，茜草 15g，海螵蛸15g，大小蓟（各）12g，血竭9g。12剂。水煎分服。

4月9日五诊：末次月经3月24日，淋漓12d方止，痛较前好转，仍感右下腹抽掣性痛，以胀痛为主。舌偏红、有瘀紫，脉弦细。治宗原法。处方：生蒲黄（包）15g，赤芍15g，丹参20g，蒲公英 20g，红藤20g，刘寄奴15g，柴延胡（各）9g，川楝子12g，制香附12g，皂角针12g，血竭9g，棱莪（各）12g。12剂。水煎分服。

4月23日六诊：末次月经4月18日，未净，始量少，点滴，第2天始痛，用止痛剂塞肛，疼痛缓解，第3天始量多，中药治疗后腹痛较前减轻，前几次经期延长。刻下：腰酸，怕冷畏寒，胃纳尚可，大便欠畅，多行走则头胀晕感。舌淡、苔黄腻，脉细软。防宿瘀留滞，淋漓不尽。治拟祛瘀止血。处方：蒲黄炭（包）15g，五灵脂15g，炮姜炭4.5g，熟大黄炭4.5g，茜草15g，海螵蛸15g，花蕊石20g，蒲公英15g，红藤15g。4剂。水煎分服。再守4月9日方7剂水煎服。

5月7日七诊：末次月经4月18日～5月1日，淋漓不尽，伴小腹隐痛，步行多则痛甚。舌质暗、有瘀紫、苔薄腻少津，脉细弦数。辨证属热瘀交结，冲任气滞，肾气耗损。治拟活血化瘀散结，清肝益肾，调理冲任。处方：生蒲黄（包）15g，五灵脂15g，大小蓟（各）12g，茜草15g，刘寄奴15g，铁刺苓15g，生牡蛎（先）30g，夏枯草15g，皂角刺12g，半枝莲15g，徐长卿12g。12剂。水煎分服。

5月21日八诊：末次月经5月12日，未净，经行第1天腹痛，量少，药后腹痛减轻，淋漓不净，咖啡样瘀下，多伴少腹隐痛，以右侧为甚。胃纳一般，乳房不胀。舌偏红、苔薄腻，脉细软。辨证属肾气不足，防宿瘀留滞。治拟清肝益肾，祛瘀生新。处方：蒲黄炭（包）15g，五灵脂15g，茜草15g，生牡蛎（先）30g，小蓟草15g，旱莲草12g，花蕊石20g，半枝莲15g，桑寄生12g，海螵蛸15g。12剂。水煎分服。

6月4日九诊：末次月经5月12日，14d净，痛经仍有，较前减轻，刻下：腹胀，乳胀多伴两侧腰酸，头昏，四肢不温。舌暗、苔薄黄腻，有瘀紫。经期将近。治拟活血化瘀，理气通滞。处方：生蒲黄（包）15g，赤芍15g，丹参20g，丹皮12g，柴延胡（各）9g，川楝子12g，皂角刺12g，留行子15g，半枝莲15g，徐长卿12g，血竭9g。7剂。水煎分服。

按：患者素有湿热内蕴，与血搏结，稽留于冲任胞脉，胞宫气血运行不畅，内生癥瘕积聚，瘀久化热，久病湿热夹瘀交作，病情复杂，滞而作痛，且瘀血内阻，血不归经，经水易淋漓日久方净。朱教授辨证为血热瘀阻型痛经，因于热者，清而通之，且瘀者自消。治疗以清热凉血，化瘀通滞为法。方用银翘红酱解毒汤合失笑散加减，红藤、蒲公英清热解毒，化瘀散结；丹皮、赤芍凉血散瘀，使瘀滞散而气血流畅；川楝子、柴胡、制香附疏肝理气，调经止痛且有泄热之效，常合延胡，尤善止痛；乳香、没药气血并治，活血散瘀，消肿止痛；蒲黄、五灵脂寒温相宜，祛瘀止痛功著，尤值经期炒炭应用，祛瘀与止血并用。此型痛经一般需连续服药。病程较久，湿热之邪虽祛，但正气已伤，阴血耗损，经后予以清养肝肾，标本兼顾。

朱教授临证强调贵在时机，攻补得法，方能奏效，该患者依月经周期分为：经期防宿瘀留滞，淋漓不尽，治拟祛瘀止血，用药熟大黄炭、炮姜炭、花蕊石等；经前属肝旺血热，治以清热凉血，活血化瘀，伴经前乳胀，治以理气通滞；经净之后阴血耗损，需养肝肾，消癥积，合而治之。朱教授谓：妇女用药尤需顾及经事。

R271.110.5

A

1672-397X（2015）01-0046-03

谭蕾（1979-），女，硕士研究生，主治医师，研究方向为妇科生殖内分泌。leidc2009@163.com

2014-10-08

编辑：傅如海

上海市卫生局中医药科研基金资助项目（2010QL018A）；上海市杏林新星培养计划项目（20130033）；上海中医药事业发展三年行动计划项目（海派中医流派传承研究基地）（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-008）