★ 梁嘉朗 刘希茜 张格弟 胡齐鸣 (.江西中医药大学 南昌330006;.江西中医药大学附属医院 南昌330006)

2型糖尿病(T2DM)属中医学“消渴”范畴，中医认为，阴虚燥热是其主要证型，阴虚为本，燥热为标，而当代消渴病发展有:脾虚学说、肾虚学说、气阴两虚学说、肝郁气滞学说、痰湿学说等，但临床发现，绝大多数糖尿病人以食多动少、体型肥胖、糖脂代谢紊乱为重要病因，导致脾失健运。患者基本都经过西药治疗，血糖得到有效改善，故多数T2DM患者阴虚燥热症状并不明显，而存在脾虚湿停或湿热困脾证为主，所形成以“脾虚为本，湿热为标”的病理病机。目前，由于饮食、生活方式改变、环境气候相互影响以及现代降糖药物的加入，在T2DM的中医治疗中，尤其是南方省份对T2DM的诊治中，传统的“三消论”已不适用于当今糖尿病的诊治，而“脾虚致消”愈来愈受到重视，“脾失健运”在糖尿病发病中的作用日益突出，是夹湿(并夹热)的发病基础，所以分析T2DM患者脾失健运的特点，是探索南方地区糖尿病病因病机的必然路径。

1 脾失健运致消病因病机探讨

中医消渴病的病因可归纳为:先天不足、饮食不节、情志不调、劳欲过度等。

1.1 先天不足与脾虚致消 禀赋不足，先天之精亏乏，肾脏素弱，五脏六腑羸弱，与脾虚致消有一定关系。肾为先天之本，又受五脏六腑之精而藏:今五脏不藏，六腑不实，精气不足，而后天之本脾虚气弱，水谷运化失司，气血不足以养精气、滋五脏、润六腑。先天不足而后天亦虚，终至精亏肾竭而发为消渴。正如《灵枢·五变篇》曰“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《医贯·消渴论》谓“人之水火得其平，气血得其养，何消之有?”说明后天脾胃虚弱，气血不足，是肾脆消瘅的诱因，先后天的羸弱与消渴发病密切相关。

1.2 饮食不节与脾虚致消 长期暴饮暴食，偏嗜肥甘厚味、辛辣香燥，易损脾伤胃，导致脾虚气弱，积湿、痰、热邪，日渐化燥伤津耗液，脏腑经络、四肢百骸皆失濡养，发为消渴。“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”(《素问·奇病论》);“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥”(《灵枢·五邪》)。可见，饮食不节，内伤脾胃，气血化生无源，阴精失养，阴虚则热盛，总转消渴，说明脾失健运是消渴病中的重要病机，进一步诠释脾虚气弱在消渴病发病中的地位。

1.3 情志失调与脾虚致消 情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，均先从心而发，影响心神，数情交织，多伤心肝脾。如《临证指南医案·三消》:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”心气郁结而化火，心火盛而暗耗心脾精血，心肾不交，水火不济，发为消渴;《灵枢·五变篇》曰“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，骸皮充肌，血脉不行，转而与热则消肌肤，故为消瘅。”情志失调，郁怒伤肝，气郁化火，津液耗伤，又横犯脾土，脾失健运，终成消渴;《素问·举痛论》:“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”思虑过度伤脾，脾阴伤损，情志失调，气郁化火，津液耗伤而消渴。可见，脾胃的运化失职，气精受损，是情志失调、五志过极致消病理基础。

1.4 劳欲过度与脾虚致消 房事不节，肾精亏损;劳伤过度，损阳及精，损耗过多过快，脾土浇溉补充不及，遂相火内生，则“火因水竭而益烈，水因火烈而益干。”终致肾肺胃精亏三消俱现，发为消渴。《诸病源候论》对内消病因云“由肾盛之时，不惜其气，恣意快情，致使虚耗”。揭示快情纵欲，劳伤过度，脾气肾精耗损，先天亏损，消耗过快，后天疲惫，滋养不及，对本病的发生有一定作用。

中医消渴病的诸病因中，发病过程均可引起后天脾胃升降运化功能异常，气血津液生成不足，而转消瘅。此谓“内伤脾胃，百病由生”，脾失健运是消渴发病的重要环节，冯氏［1］认为，阴虚燥热只是消渴病最后阶段的病机之一，并非基本病机，而脾虚“不及游溢”才是病本。由此推出，消渴病病机中，脾虚不及游溢，气弱不达散精归肺，以致形成“湿”、“痰”、“瘀”等病理实证产物，郁而化热，耗气伤津，灼阴损精，临床可见一系列“燥热”之证。正如“脾脆则善病，消瘅易伤。”(《灵枢·本脏》)。

2 南方地区T2DM以脾虚湿热证居多

2.1 南方气候多夹湿夹热 祖国南方地区，大部分属亚热带海洋性气候，其南临南海近湿，北靠秦岭作屏，长年受东南海洋暖湿气流影响，气候炎热多雨，相对湿度大。《素问·异法方宜论篇第十二》曰:“南方者，天地之所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食腐，其民皆致理而赤色，其病挛痹。”提示南方脾土虚弱，水湿偏重，湿郁化热为南方湿热证候的病机特点。中医认为，“天人合一”、“内外相引”，在此地域气候环境下，人体相应出现水湿阻脾损胃，化热耗气伤津，容易加重脾失健运的病理改变。

2.2 南方人嗜食膏粱厚味 南方地区为鱼米之乡，临海嗜食河鲜、海鲜等多湿滋腻之品，多留湿滋热。《素问·奇病论》曰:“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”并且，受南方湿热气候的影响，南方人们喜食生冷冻物和辛辣食物，脾失健运情况更为严重，易生痰湿热。可见，膏粱肥甘、醇酒厚味、吃辛喝冷均可导致脾胃虚弱，水湿运化失职，积湿积热，疾病虚实夹杂。不良的的饮食习惯是导致南方省份湿热困脾证候形成的主要原因，也是疾病错综复杂的发病基础。

南方地区T2DM以“脾虚为本，湿热为标”这一病理改变明显，脾愈虚则湿热愈盛，湿热愈盛则脾愈虚，故南方地区脾虚为本更突出，易兼夹湿(夹热)为标之实邪，现代地理气候研究中［2］，根据年平均气温、年极端最低气温、年平均相对湿度、年平均总云量、年降水量、纬度等方面对中国不同地域湿热因素的研究结果表明，江西省的湿热因子得分较高(1.2-1.6)，由北向南递增，6-8月是一年中湿热因子分值最高时段，并通过对南北方药文献调研发现，南方补气药、清热药和利水渗湿药明显多于北方地区，提示南方疾病的形成与气虚、水湿、湿热的病机相关，与其亚热带气候特点关系密切。基于全国9省市21 948例流行病学调查数据显示，南部地区湿热比例明显高于其他地区，温度较高，湿度较大，是形成痰湿及湿热体质的最大原因［3］。薛生白在《湿热病篇》所说“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，这种内外合邪正是南方地区以湿热困脾证多见的主要因素。

3 当代医家从脾论治消渴病

随着现代医药对T2DM诊疗的介入，特别是降糖药物的治疗，血糖得到一定控制的同时，药物的毒副作用，主要有胃肠不适、低血糖、倦怠、眩晕、消瘦等症状。诸症状皆可归纳入中医脾失健运证的范畴，《脾胃论·饮食伤脾论》中指出:“胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣”。可见，长期使用降糖药物，可导致脾胃运化功能受到一定程度的损害，提示当代从脾论治T2DM的重要性。

程益春教授［4］依据《内经》“脾主四肢肌肉”的理论，综合糖尿病的发病特点，提出“脾虚致消”的观点。程老认为，T2DM患者多嗜肥贪甘或过度劳累，导致脾气耗伤，病程中多数有不同程度的脾气亏虚表现。在治疗上他主张健脾补肾活血法为治疗T2DM大法。

吕仁和教授［5-6］对消渴病见解:“二阳结谓之消”，既消渴发病是二阳(足阳明胃、手阳明大肠)有阻结，结则化热，则见消谷善饥、大便干燥;“二阳之病发心脾”即消渴发病与“心热”、“脾热”相关，心脾忧思过度，耗气伤阴。总结出“三期辨证”(脾瘅期、消渴期、消瘅期)，虽然未独立分出脾气虚弱证，但研究提示，脾胃虚弱贯穿全病期，过食厚味是消渴期的重要病因。

祝谌予教授［7］认为:T2DM应注重气机的升降浮沉与脏腑相结合，重视气血辨证，认为中焦气机升降直接关系到整体脏腑的功能，并得出“糖尿病……气虚浊留”理论。脾虚气弱，升降失司，脾不散精，精微积而不化，蓄而为浊，而“浊”可认为糖浊、脂浊、瘀浊等。

林兰教授［8］提出:结合现代医学，胰腺功能可归属为中医“脾”的范畴，中医脾主运化包括胰腺内、外分泌功能。食物中的“能量”以及各种微量元素等必要物质，必须经过胰腺细胞分泌的消化酶分解消化后，才能被机体吸收利用;并通过外分泌胰岛素，促使机体对能量利用。认为胰腺功能下降与脾失健运密切相关。

目前越来越多的医家都认识到脾胃气化功能在T2DM发生发展的重要性，认为T2DM是由于脾胃的输布水谷精微功能失常而引起脾胃气化升清降浊无力，导致代谢紊乱所致，故益气健脾，升清降浊法在T2DM治疗中占有重要作用［9-11］。在探索从脾救消的道路上，医家临床发现以健脾益气法为指导，随症加减，能有效控制、平稳血糖的同时，更能减少患者脘腹胀、大便稀溏、倦怠乏力、神疲懒言等脾失健运的临床症状和降糖药的不良反应，降低并发症的发生发展［12-14］。运用健脾益气法治疗T2DM疗效确切，进一步反证出T2DM“脾虚为本”的基本病机，脾失健运的病理特点贯穿T2DM及其并发症的全过程。

综上所述，传统中医认为消渴以阴虚为本，燥热为标，更有“消渴有燥无湿”等观念在目前临床验证中有局限性，特别是南方地区T2DM诊疗中具有一定的缺陷，而以脾失健运为主的病因病机更为明显，在后天脾弱前提上，参杂内外湿热因素作用，以及降糖药物的治疗影响，均可使脾胃虚弱化。容易导致在脾虚的基础上，兼夹湿热之邪，形成以“脾虚为本，湿热为标”的湿热困脾症候，“邪之所凑，其气必虚”，湿热蕴滞加重正虚邪实的病理转变。脾虚气弱，湿热壅滞，可致T2DM病情错综复杂，弥漫阻滞三焦，气机不畅，脉络不利，血行受阻，积而为瘀，病机以“脾失健运”至“湿热瘀困脾”的转变，形成病情疑难复杂，从而促使T2DM多种急慢性并发症的发生发展。所以，探索T2DM脾失健运的病因病机，尤其是南方地区T2DM湿热困脾证的病机及病理变化，有利于提高南方地区中医辨证诊疗T2DM效果，拓展新的临床治疗思路，更有助于延缓T2DM的进程，降低并发症，提高患者的生活质量。

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