周宁人 朱晶晶 王锦帆*

·专 论·

信息对称视角下改善医患关系的探索△
——以江苏省公立医院为例

周宁人①朱晶晶②王锦帆②*

通过查阅文献和卫生年鉴，从信息对称角度，整理评价近5年来江苏省公立医院改善医患关系的对策和举措。医学信息的复杂性与高技术壁垒，导致医患间信息不对称，而医务人员工作超负荷、网络媒体信息真假难辨、医学教育培训人文缺失，为信息传播中最大阻力，信息受众复杂性也加剧了信息不对称，直接影响和谐医患关系的构建。增强信息对称性，首要是实现医患间高效沟通；政府应构建权威信息共享平台，广泛传播医改和相关医学知识，不断完善相关法规；医院需要从医疗服务内外两个维度增进信息对称性，并不断优化继续医学教育的相关内容。

信息不对称 公立医院 医患关系

信息因素虽然不是造成医患纠纷的唯一原因，但事实表明医患纠纷必定和信息不对称有着密切联系。信息对称这一经济学概念不仅贯穿整个医疗服务流程，而且广泛存在于整个医疗卫生领域。本文从信息对称视角，探究近5年来江苏省公立医院改善医患关系的举措，为公立医院发挥医改主力军作用提供参考意见。

1 信息对称性与医患关系

1.1 信息对称性 信息对称(information symmetry)，《英汉证券投资词典》释义为，相关信息为所有参与交易各方共同分享的局面。信息对称理论是近些年经济学的研究热点，米尔利斯等3位经济学家因这一理论而获诺贝尔奖。在市场条件下，要实现公平交易，交易双方掌握的信息必须对称。在当今信息化社会中，信息本身具有显著价值，供需双方只有了解对方领域一定相关业务和知识，在信息对称性好的状况下才能共享利益，持续良好合作关系。

1.2 信息不对称下医患信任缺失 医疗行业在市场经济环境中，商业化色彩逐渐渗入，由于医学信息源自身的复杂性和高价值技术壁垒，医患之间信息对称性明显偏低。医疗服务作为一种特殊商品在医患之间形成了一种不完全信息[1]博弈。医方在医学信息、医疗权力、医疗资源等方面掌握了绝对的优势，患方则为弱势，因此，医患关系在信息不对称背景下持续紧张。2013年相关文献“903份省内问卷统计受访者对医生人群的总体评价结果”[2]显示江苏省群众普遍对医疗行业存在不信任感。28.38%的人认为好医生比较少见，53.69%持中立态度，仅有7.93%的受访者认为医生总体很好。

2 信息不对称诱发的医患问题与原因分析

2.1 信息不对称产生的医患问题 (1)医患道德风险。在信息不对称的背景下，医方由于对医疗信息高度掌握，成为诊疗过程中的主导力量，很容易为提高自身收益而对患方产生诱导需求，如夸大病情、过度用药、过度检查等，侵犯了患方权益。2014年8月份起，江苏全省范围内组织开展了医药卫生服务价格专项检查。第一阶段涉及全省73家公立医疗机构，累计查出问题多达963个[3]。(2)医患逆向选择。由于对医疗信息缺乏，患方会逆向选择符合自身主观意愿的，而不是最适合自身疾病的方案。患者的主观意愿基本是选择专家看病，使得专家号一号难求，普通医生门可罗雀。患者这样的选择，不仅没有和自身疾病配套，也导致专家大部分时间都在处理一些常见疾病，而资历较浅的医生很难得到锻炼。医方的逆向选择则表现在为了规避医疗风险，预防医闹事件的发生，更倾向于选择治疗风险小、依从性高的患者。(3)医保第三方支付的新问题。为了减轻患者支付压力，政府引入医保第三方支付机制，患者产生自己就医由他人负担的感觉，就医节约意识降低，增强了医疗需求，还有让家人“搭车”医保的现象[4]。对于医方来说，造成医方“满足”患方需要产生过度医疗的现象，在医疗风险普遍存在情况下，客观上增加了医患矛盾和纠纷。

2.2 信息不对称的存在原因 (1)医患信息源的复杂性与不对称。全世界有3 700种疾病，人类认清的仅有700多种，不足20%；国际公认的诊断准确率为70%，抢救成功率为75%[5]。这一信息即使在医疗行业内部也不是人人皆知，更不用说患方了。现代医疗行业是高专业性与高技术性的结合体，医学专业分工不断细化，新药物、新器械、新治疗方案及手段层出不穷，医务人员也难以及时和精准把握各种信息，患方只能无奈顺应。(2)信息传播主要障碍。①医务人员超负荷工作产生职业倦怠。2010年第四次国家卫生服务调查专题研究报告显示，75.8%的医务人员每周劳动时间超过40小时，有72.1%的医务人员曾连续工作8个小时以上，53.5%的医务人员有过离职意向。2011 年中国“第四次医师执业状况调研”报告显示 ，95.66% 被调查医师对当前收入满意度低。医务人员面临巨大的工作压力和紧张的医患关系，工作热情消耗殆尽，使医患沟通减少，效率降低，患方不满，对于提高医疗质量、自身职业发展和构建和谐医患关系都有消极作用。②信息技术发展致信息可信度降低。网络环境给医患之间的沟通带来了新问题：网络健康信息良莠不齐，患者对这些信息获取和利用不足，筛选能力有限；在感叹高新技术加速传播的同时，所接收信息的可信度却大打折扣。一些媒体夹杂主观臆测地去报道医患纠纷事件，推波助澜了一些恶性伤医事件，危及了整个社会的和谐稳定。③医学教育培训缺少高效的医学人文训练。学校教育与继续医学教育存在单一性，虽然近年来开展了人文社科类课程，但内容偏重理论，培训偏于形式，效果欠佳。学校教育的先天不足与继续医学教育的后期形式化使得沟通能力的培养效果一般。(3)信息受众的社会复杂性。据《杭州青年时报》2014年统计，10年来40起暴力伤医致死/致残事件中的施暴者30～50岁男性居多，其中5成存在家庭破裂、童年不幸的经历，4成性格内向、孤僻，3成曾患有精神病史。肇事者基本都是因患者死亡、久病不愈等而报复医方。患者及其家属主观因素也使得信息的传播受到严重的阻碍。

3 江苏省公立医院改善医患关系的举措

3.1 减少诊疗服务过程的信息不对称 (1)建立有效的诊疗全程知情同意制度。许多公立医院根据不同病种和诊疗各环节出具患者知情同意书，并形成相应的病情告知标准化流程，还将知情同意纳入医务人员绩效考核指标之内，大大增进了医患之间的交流。将疾病风险、预后可能的并发症告知患者及其家属，在较大程度上避免了因医患信息不对称、治疗效果不如预期而引发的纠纷。(2)优化就诊流程信息化管理。截至2013年底，365家医院连线省预约平台，其中三级医院107家，二级以上公立医院基本全部上线。各大医院纷纷利用信息化管理提升诊疗服务质量，如试运行“移动查房”，在病区新增触摸屏查询系统；明确岗位职责，完善手术患者信息传达系统等等。(3)加强临床路径管理。2010年临床路径管理试点在全国范围内启动，实践证明，引入临床路径管理使得疾病的治疗流程化、费用信息公开化，大大降低了诊疗过程中的信息不对称。(4)强化医务志愿和预诊分诊。省内医学院校联合许多附属医院开展大学生志愿者导医、导诊、咨询、沟通、陪护、陪检等服务，开展各项义诊活动和健康知识宣教，受到患者和社会的一致赞扬。

3.2 降低诊疗服务外的信息不对称 (1)增设考核激励机制。自2009年起，全省范围内加快推进医德医风建设，各大医院结合自身发展特点，建立医德考评制度并确定相应考评指标，如建立电子医德档案；积极开展各项服务评比活动，包括诚信科室、医德之星及服务标兵评选、人民满意窗口等评比活动。这些考核激励机制的设定提高了医务人员的工作热情，让其与患者的沟通更加有效。(2)“调”“保”联动，探索医患纠纷处理新机制。推进医患纠纷人民调解，2012年全面推动医疗责任保险制度；完善医患纠纷信息报告制度；推进诉调对接，当出现医疗事故发生医患纠纷需要赔偿时，由保险机构介入调查，可使其执业风险大大降低，促进医患关系和谐发展。(3)多渠道增进医患沟通。广泛开展多途径的满意度调查工作，如省卫计委组织的第三方满意度调查，各医院取得了平均满意度93%以上的社会好评结果；各公立医院基本都开通了网上医患沟通平台，如医院网站增设医患互动栏目，不少医院开通了“官方”微博和微信，及时发布和更新信息，增进与患者和社会的互动；开展医务人员沟通及纠纷处理能力培训。在医患关系中，护患关系具有直接性和广泛性的特殊性质，各大医院对护理人员展开专项优质护理培训，有效增进护患沟通。(4)减少公立医院内部信息不对称。职能科室与临床科室之间，不同科室之间也存在着信息不对称。很多医院通过院周会制度和科主任例会制度，加强医院科学管理和精细管理，以减少内部信息不对称。(5)充分利用网络、电视、报纸、杂志等媒体对自身文化进行宣传。如及时更新医院电子显示屏和网页；拍摄形象宣传片，建立院史陈列馆;通过门户网站、信息简报、新闻报道、宣传周活动、管理相对人培训等多种方式大力宣传工作成就；与央视及省内媒体合作制作相关医药类节目；充分发挥院网、院报、文化长廊及医院文化系列丛书在文化建设中的作用。(6)落实行风监督。江苏省公立医院全部落实了上级监管、内部质控与社会监督相结合的行风监督体系。各大公立医院定期通报行风工作情况，及时反馈改进意见及建议并定期召开病员座谈会，充分发挥社会监督员在行风建设中的作用；做好信访工作，将信访查办和违纪违规处理作为医院党风廉政建设和反腐倡廉的重要环节来抓。2013年省卫计委信访办收到人民群众来信1 022件，同比上年1 148件有所下降；收到电子咨询和投诉信件2 152件次，同比上年3 225件次有明显下降。

4 增强信息对称 改善医患关系的思考

4.1 不断完善相关机制 (1)明确公立医院补偿机制。江苏省现行公立医院补偿方式以差额补助为主，存在不稳定性和不可预见性，应完善政府补偿机制，建立分类补偿机制，提高补助的针对性。(2)建立信息共享网络平台，完善信息公开机制。 由政府组织构建一个信息共享平台，最大限度地整合医疗资源，使其得到充分利用；建立一个权威的官方信息公开的平台，减少网络上虚假的信息对社会人群造成的负面影响。(3)提高第三方调解程序的强制性。提供相应政策措施为人民调解机制的顺利高效开展保驾护航，如将人民调解机制纳入医患纠纷必走程序，提高其强制性。(4)完善第三方支付相关程序及法规。目前第三方支付存在加剧医患道德风险和逆向选择的弊端，政府应完善相关法律法规，让医患在医疗中的“消费”行为受到法规的有效约束。

4.2 建立公立医院高效激励机制 改革现有医务人员薪资结构，真实体现其劳务价值；增加医务人员数量，合理配备医护比例；采取弹性工作制，合理安排工作时间，最大程度减轻医务人员的工作压力，避免其在超负荷下产生工作倦怠而影响医疗质量和医患沟通的效能。医疗质量监管实施PDCA循环，落实奖惩。细化医德医风考核，制定相关量化标准。

4.3 改革继续医学教育培训模式 在传统继续医学教育的基础上，加强人文医学实践能力训练。要大大增加人文社会科学方面的内容，改进教学方式，加强实践培训，推动继续医学教育培训模式转变，并充分发挥学习者的主观能动性，将医务工作者遇到的现实问题与理论知识更好结合。

1 李小菊，秦江梅，唐景霞，等.不完全信息下医患静态博弈与医疗服务质量关系探讨[J].卫生软科学，2010，24(1)：31-33.

2 朱迪迪,林梦洁，连欢，等.医生职业形象与医患关系认知现状调查与分析[J].医学与哲学，2013，34(17)：49-53.

3 杨静.价格检查73家公立医院 几乎家家都有问题[EB/OL].http://jsnews.jschina.com.cn/system/2015/01/15/023341865.html.2015-01-15.

4 金恒宇.信息不对称背景下医患关系的伦理学思考[J].卫生软科学,2010，24(1)：34-35，42.

5 宋华，朱兰莹，黄涛，等.对医患关系现状的多维思考[J].中华医院管理杂志，2003，19(9)：517-519.

·本文编校 李 敏·

An Investigation of Improving the Doctor-Patient Relationship From the Information Symmetry Perspective——Taking Public Hospitals in Jiangsu as an Instance

Zhou Ningren.Jiangsu Province People's Hospital, Nanjing, Jiangsu,210029, China

Zhu Jingjing, Wang Jinfan.Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China

The situation of the public hospitals in Jiangsu province in how to improve the quality of medical service and doctor-patient relationship,as well as their existing problems between doctors and patient were investigated. From the information symmetry perspective, the ways to deal with and the measures for improving the doctor-patient relationship in recent five years in public hospitals of Jiangsu Province were evaluated by reading the literature and health review. The results showed that the serious asymmetry of information affects the construction of a harmonious doctor-patient relationship directly. The complexity and high technical barriers of medical information led to the asymmetric information between patients and physicians. The biggest obstruction in information dissemination has been the overload of medical staff's work, undistinguished true or false in network media information and deficiency of humanism in medical education training. The complexity of information receiver also aggravated the information asymmetry. To enhance the information symmetry, we should achieve efficient communication between patients and physicians at first place. The government should build information sharing platform to extensively spread health care and related medical knowledge, and improve the relevant laws and regulations; Hospitals need to improve information symmetry from two dimensions of medical services, both inside and outside, and constantly optimize the content of the continuing medical education.

Information asymmetry public hospital the doctor-patient relationship doctor-patient communication

2013年江苏省社会科学研究课题(138HB010)

2015-08-20)

①江苏省人民医院 南京市 210029

②南京医科大学医政学院 南京市 210029

*通讯作者