推拿疗法对末端病的治疗研究

张峰，吴云川*

(南京中医药大学第二临床医学院，南京 210029)

摘要：分析近年来的国内外文献，总结末端病的病因及其发病机制，探讨推拿疗法在治疗末端病中的应用及其作用机制。多数人认为，末端病是由于末端承受负荷过重，局部出现血液循环障碍产生多种活性因子导致的。推拿疗法是临床上一种常见的末端病治疗方法，具有缓解疲劳、促进微循环、消炎镇痛等作用，临床上运用推拿治疗末端病。末端病中的各种活性因子之间是怎样的一种相互关系及推拿疗法对末端病的实验机制研究将是今后的拓展方向。

关键词：按摩疗法；末端病；微循环；消炎镇痛；活性因子

DOI::10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.07.030

中图分类号：R873文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)07-0746-04

基金项目:国家中医药管理局中医推拿学重点学科开放课题(TNJL2103-02)。

作者简介:张峰(1987-)，男，硕士研究生，主要从事推拿手法作用的机理研究。

*通信作者:吴云川，电话-13913988723,电子信箱-njwych@126.com

Research of massage therapy for enthesiopathy

ZHANG Feng，WU Yunchuan*

(The Second Clinical Medical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract:Comprehensive through the analysis of the literature at home and abroad,summarized at the end of disease etiology and pathogenesis,to explore the application of massage therapy in the treatment of terminal disease and its mechanism of action.Most people think the end of the disease is due to end bear overload,the emergence of local blood circulation disorder caused produce a variety of active factors.Massage therapy is a common clinical treatment to the disease.It has the effect of relieving fatigue,promoting microcirculation,anti-inflammatory and analgesic.The clinical use of massage therapy terminal illness has obtained very satisfactory curative effect.Among various active factor in terminal illness is what kind of a relationship and massage therapy research on mechanism of disease at the end of the experiment will be the development direction in the future.

Keywords:massage therapy;enthesiopathy;microcirculation;anti-inflammatory analgesic;active factor

末端病是由于肌腱、韧带等慢性反复牵拉导致，多发生在人体的四肢末端，本病多为慢性起病，也有少数急性发病者，局部肿胀疼痛，活动受限，在运动员中发病率尤高。深入研究末端病的发病机制，寻求更好的治疗和防治手段，成为当今末端病研究领域中重要的课题。

1现代医学对末端病的认识

由于末端结构极其复杂，众多学者对末端病的病因、发病机制尚未完全清楚，但总体上可以将这些观点归纳为两个主要因素[1-2]：一方面，末端区由于负荷过重超过自身承受能力而产生一种应力代偿性适应；另一方面，末端区由于局部缺血产生的多种活性因子对末端结构起到破坏作用。

1.1末端结构的应力代偿适应从组织病理学来看，末端病的主要病理表现为：“涨潮”，细胞增生，纤维软骨骨化，腱围组织水肿增厚，异化骨形成等[3]，而潮线涨潮这一现象一直备受关注。扈盛[4]认为,末端病大鼠跟腱形成涨潮，有利于末端区承受更大的负荷，更有利于运动。黄昌林等[5]在研究中发现,在跟腱末端区受到外力时，纤维软骨细胞数目增加、形态改变，即通过塑形改建来适应这种外力的变化。但当外力继续增加时，纤维软骨细胞则减少。说明这种代偿性适应是有一定限度的，一旦超越这种限度就会出现失代偿，形成骨刺，导致末端病的发生。

1.2末端结构活性因子的变化肌腱内部的血液循环很差，因此大多数学者认为局部的微循环障碍是导致本病的关键因素所在。从分子生物学的角度来看，基本金属蛋白酶的产生，腱细胞的凋亡及一些保护性活性因子的表达，在末端病中都会发生[6-7]。

1.2.1iNOS与MMP-1黎明等[8]在研究中发现，末端病大鼠跟腱的腱纤维中存在大量的诱导性一氧化氮合酶(iNOS)，认为iNOS可能是导致腱细胞死亡的重要元素之一。史清钊等[9]同样发现在跟腱末端病大鼠末端区iNOS和白细胞介素-6出现明显阳性表达,提示iNOS可能导致末端病的发生。有研究发现[10]在大鼠跟腱发生末端病时,末端组织ECM紊乱，MMP-1和TIMP-1表达异常，MMP-1/TIMP-1升高,提示MMP-1和TIMP-1的异常表达可能导致末端病的发生。

1.2.2HSP70与eNOS随着末端病的发生，末端区组织的保护机制也随之产生。有研究[11]发现，在大鼠跟腱末端病模型中,HSP70大量合成，主要表现在纤维软骨区、腱骨关节面软骨两个方面。HSP70的表达,可提高机体对运动的耐受性，抵抗运动对机体的损害[12]。另有研究[13]发现，在大鼠末端病模型中有大量内皮性一氧化氮合成酶(eNOS)合成，其能诱导产生少量NO，介导局部毛细血管增生，改善局部缺血缺氧状态。

在引起末端病的诸多因素中，既有来自外力的负荷过度，又有来自内部的活性因子的异常表达，这些因素对机体一方面起着保护性的适应性改变的作用，另一方面又对末端组织造成损伤，诱导末端病的发生。

2传统医学对末端病的认识

末端病隶属于中医学中痹证、筋伤等范畴，是机体组织由于过度劳累、劳损或感受外邪而致血瘀、湿滞、寒聚等，产生肿胀、疼痛、活动不利的一种病理状态。《素问·痹论》中对末端病的病因病机及症状作了详尽的论述。而《诸病源候论》则从内外因两方面阐述了本病的发病机制：“虚劳损伤，不能营养于筋，故筋气极虚。”《素问·长刺节论》篇中又对末端病中最为常见的肌腱损伤疾病作了阐述:“病在筋,筋孪节痛,不可以行,名为筋痹。”这让我们对末端病有了更深入的认识。

推拿疗法是在我国古代“导引”“按跷”疗法的基础上发展起来的，古人对推拿的早期认识，归纳起来，推拿可起到疏通经络、行气活血、舒筋缓急等作用。

2.1推拿的作用机制推拿疗法数千年来总是实践先于理论，加之推拿对人体的诸多系统均有影响，所以推拿的现代生物机制研究就显得十分复杂，至今尚缺乏明确的共识。总结文献，推拿疗法在末端病的治疗研究方面取得的成果归纳如下：1)推拿通过手法作用于体表的关节、肌腱、韧带等部位，可缓解疲劳。李守栋等[14]发现，运动前与运动后推拿均能降低延迟性肌肉酸痛模型大鼠血清乳酸(LD)的含量，且运动后推拿对降低模型大鼠运动后1 h、24 h血清LD的作用更为显著；伴随血清LD的降低，血清中的乳酸脱氢酶(LDH)也同步降低，说明推拿可能是通过减少血清LD的生成达到缓解肌肉疲劳的目的。2)推拿能够扩张血管、促进推拿部位血液循环，加快血氧代谢，起到祛瘀生新的作用。有研究[15]用超声微泡影像技术证明推拿对受损的兔股四头肌组织新生血管的形成和微循环的重建有促进作用，毛细血管血流状况随推拿治疗而改善。李军等[16]用推拿治疗家兔佐剂性关节炎，发现推拿可明显增加血液流动性，降低血液黏度及红细胞聚集，增加血管管径，使血流量增加，推拿组的效果优于药物组。3)推拿可通过改善全身微循环的作用，加速对神经根水肿的吸收，缓解痛觉神经末梢的兴奋状态，提高痛阈值，从而达到消炎镇痛的目的[17]。有研究[18]发现，对大鼠力竭训练模型进行推拿尤其是运动后推拿，大鼠血清中的白细胞介素-6(IL-6)明显降低，因此该研究认为推拿可以通过减轻应激反应，减少肌纤维损伤与炎症反应,抑制血清IL-6的升高而减轻骨骼肌的微细创伤，从而减轻延迟性肌肉酸痛症状的出现。

2.2推拿对末端病的治疗关于本病的治疗，《灵枢·经筋》篇中指出，筋伤的治则是“以痛为输”，《黄帝内经太素·经筋》中亦有“遂以病居痛处为输”的说法。目前，临床常用的治疗方法有针刺、推拿、拔罐、药物熏蒸等。其中推拿对本病的治疗起着不可替代的作用。

肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，是临床中最常见的一种末端病，是由于前臂伸肌起点特别是挠侧腕伸肌的慢性牵拉，长期的旋转前臂和伸屈腕关节，使肌肉反复收缩牵拉肌肉起点，造成的一种积累性损伤。刘维屏[19]对入组的80例网球肘患者，以揉法、滚法、一指禅推法配合弹拨手法充分放松肌肉，点按阳溪、曲池、阿是穴等，以酸胀得气为度，每次10 min，另外配合复位手法，1个疗程后，治愈48例，显效26例，有效6例，总有效率100%。孙庚[20]用四指禅推法配合穴位点按，治疗60例网球肘患者，经20次治疗，总有效率96.7%，明显高于对照组(针灸组)的90%。

髌腱末端病又称“跳跃者膝”，是一种常见的运动损伤性疾病。多数人认为长期大量的专项训练，反复慢性的过度负荷是引起本病的主要原因。手法治疗可使损伤部位的血管扩张，通透性增加，血流量增多，加快瘀血的吸收和排泄，从而使髌腱末端病得到改善。瓮勇[21]运用手法推拿治疗髌尖末端病32例，力度由小到大，由浅入深，疼痛肿胀明显减轻，总有效率达93.4%，明显高于对照组。

推拿手法既可以单独用来治疗末端病,也可以和针灸、中药等其他方法相配合。賬秀俊等[22]用针灸围刺阿是穴联合推拿治疗网球肘36例,以一指禅推动气血运行，点按拨疏通经络，改善循环，加速炎症消退，取得了令人满意的疗效。郑昕鹏[23]采用中药外敷结合推拿手法治疗网球肘30例，总有效率达96.67%,中药外敷可温经散寒、活血化瘀，结合手法按摩，二者相辅相成，达到事半功倍的疗效。此外，推拿手法还可以配合冲击波、微波、康复训练等多种方法，临床上均取得令人满意的疗效。

3小结

末端病是运动损伤中常见的一种慢性损伤，在运动员中最易发病，推拿疗法在本病的临床研究上得到了巨大的发展，并取得了甚为满意的疗效。推拿手法直接作用所涉及到的组织层次，不同的推拿手法针对不同的组织层次起作用[24]，因此在治疗时选择有效的手法组合及实施者精湛的手法技术至关重要。然而，由于推拿手法的复杂性，有关推拿手法的实验机理研究的报道相对较少，深度也不够，相互之间尚缺乏一个广泛的相关性联系，有待进一步的深入发掘与探索。

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