负压吸引联合钬激光在微创经皮肾穿刺取石术中的应用

2015-04-15钟文娟刘启祥张立冬重庆市开县人民医院405400

检验医学与临床 2015年18期

张进，钟文娟，刘启祥，张立冬(重庆市开县人民医院 405400)

·临床探讨·

张进，钟文娟△，刘启祥，张立冬(重庆市开县人民医院 405400)

目的探讨负压吸引联合钬激光在微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)中的应用。方法选取2012年5月至2014年5月于该院行MPCNL的患者158例，按照手术方式的不同分为试验组85例与对照组73例。试验组术中采用负压吸引吸出结石，对照组采用取石钳水压冲洗下取石。结果试验组85例共进行90例次单侧手术，手术时间50～150 min，平均手术时间(76±17)min，术后并发症5例，并发术中、术后出血3例，术后感染2例；对照组73例共进行79例次单侧手术，平均手术时间65～180 min，平均手术时间(89±19)min，术后并发症5例，并发术中、术后出血2例，术后感染3例。2组患者手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；并发症发生率分别为5.88%、6.84%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论负压吸引联合钬激光在MPCNL中能明显缩短取石时间，且对并发症的发生率无影响，值得临床推广。

负压吸引；钬激光；微创经皮肾穿刺取石术

微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)目前已经成为治疗泌尿系统结石的一种常规术式，在很多基层医院也有广泛应用。大通道碎石通常可能伴有出血、肾脏裂伤等并发症，为了减少并发症的发生率，临床工作中多采用MPCNL，但微创通道可能存在碎石速度慢、手术时间长、结石排不干净等问题，所以，微创通道经常采用水压冲洗加取石钳夹出结石的办法取出结石。为了提高碎石效率，缩短手术时间，本院将负压吸引用于MPCNL手术中，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年5月至2014年5月本院行MPCNL的患者158例，按照手术方式的不同分为2组，试验组85例，对照组73例。所有病例均完善泌尿系统B超、静脉尿路造影(IVU)或泌尿系统平扫增强+三维重建(CTU)检查以确定结石位置、大小及积水等情况，术前完善心电图、胸片、肝肾功能、血常规、凝血功能、尿常规、尿培养等检查，明确有手术适应证，无明显手术禁忌证。试验组年龄19～75岁，平均(47±10)岁；左侧43例，右侧37例，双侧5例；结石大小约1.2～4.3 cm，平均(2.7±1.1)cm。肾结石70例，输尿管上段结石15例。对照组年龄20～78岁，平均(49±9)岁；左侧36例，右侧31例，双侧6例；结石大小约1.0～4.1 cm，平均(2.5±0.9)cm。肾结石65例，输尿管上段结石8例。

1.2 方法患者在腰硬联合麻醉或全身麻醉下行MPCNL。患者取截石位，输尿管镜下手术侧逆行插入5 F输尿管导至肾盂或者输尿管结石处，再改俯卧位。2组均在超声定位下穿刺目标肾盏，见穿刺针有尿液后，经穿刺针置入0.032英寸斑马导丝，用小尖刀沿针鞘切开皮肤和筋膜，退出针鞘。沿着导丝置入筋膜扩张器，逐步扩张至16～18 F，留置16 F的Peel-away鞘，建立经皮肾通道，8/9.8 F输尿管镜直视下采用钬激光碎石。试验组在碎石过程中采用负压吸引在Peel-away鞘口吸引，或用吸引器在Peel-away鞘通道中将结石吸出。对照组采用取石钳及水压冲洗下取石。2组方法手术均顺利，术毕放置5 F双J管，术毕留置16 F肾造瘘管。

2 结果

共行169例次取石术，试验组85例共进行90例次单侧手术，手术时间50～150 min，平均手术时间(76±17)min，术后发生并发症5例，并发术中、术后出血3例，术后感染2例；对照组73例共进行79例次单侧手术，平均手术时间65～180 min，平均手术时间(89±19)min，术后并发症5例，并发术中、术后出血2例，术后感染3例。无气胸及肠管损伤。2组患者出现并发症经保守治疗后均痊愈出院。经统计学分析，2组手术时间比较，差异有统计学意义(t=4.675，P<0.05)；2组患者并发症发生率分别为5.88%、6.84%，差异无统计学意义(χ2=0.062，P>0.05)。

3 讨论

MPCNL治疗肾结石及输尿管上段结石方面具有创伤小、恢复快等优点，是目前治疗肾结石的主要方法。传统的标准通道经皮肾镜取石术易导致出血及肾脏撕裂伤，而MPCNL因通道小，术中、术后出血等并发症较低，但是由于通道较小，排石慢而受到一定限制，通常采用的方法是将结石击碎后，利用灌注泵的高压脉冲水流将结石从Peel-away鞘中冲洗出来，较大结石通过异物钳取出[1-3]。该方法取石较单纯异物钳取石效果有所提高，但是比负压吸引取石效率低。本研究主要通过比较2组患者的手术时间及并发症，探讨负压吸引联合钬激光在MPCNL中的应用。钬激光的优势在于能将结石粉末化击碎，而其他碎石方法结石块较大。结石粉末化后能随冲洗液一起流出，在碎石过程中采用吸引器在Peel-away鞘口吸引，将粉末化的结石即时吸出。在将结石击碎至一定程度后，退出输尿管镜，并采用吸引器插入Peel-away鞘中吸出结石，稍大的结石也能附在吸引管口带出，有效避免结石黏附于肾盏或肾盂黏膜而导致的再次取石、找石，缩短了手术时间，加快了碎石速度。

手术中使用负压吸引，可以降低肾盂内压力，减少术后发热甚至脓毒血症。利用负压吸引即时吸出冲洗液，可以降低肾盂内压力；吸出结石的同时保持了流出通道的通畅，以避免结石堵塞，不仅增高了肾盂内压力，而且影响了手术视野和碎石速度。负压吸引非常有利于结石的排出，不易堵塞通道[4-5]。手术中灌注泵低压力和流量不能设置过高，多采用负压吸附法清除碎石片，减少用异物钳取石，有助于缩短手术时间及避免肾盂压力增高[6]。术中即时吸出结石的同时也吸出结石中包裹的毒素和致热源，也减少了毒素和致热源被吸收入血，降低了术后发热、脓毒血症的发生[7]。本研究中，试验组术后发热、感染等全身中毒症状明显低于对照组。肾盂内压力与MPCNL术后并发症有密切关系，MPCNL术中有负压吸引的肾盂内压明显低于无负压吸引的，有利于减少因肾盂内压力带来的手术并发症，且负压吸引对术中出血量无影响[8]。

MPCNL联合负压吸引缩短手术时间的同时也减少了并发症的发生，本研究中虽然并发症的比较差异无统计学意义，可能与样本量少有关。但是，根据文献报道，如果手术时间过长，肾盂内高压时间达到一定限度，那么引起术后发热、菌血症及中毒性休克的概率也大大增加[9]。手术时间越短，吸收的有毒物质减少；手术时间越长，并发症越多；且手术时间长加重了患者心、肺、肾等重要器官负荷，术后出现的多系统功能障碍增多[10]。术中结石碎屑易塞满输尿管镜与鞘的间隙，负压吸引可以即时吸出结石，避免了退镜时带出Peel-away鞘，丢失通道，防止结石粉末黏附于肾盏或肾盂黏膜，减少了结石复发。

负压吸引联合钬激光能即时清除结石，保持视野清晰，减轻了术后发热，明显缩短了取石时间及手术时间，值得在基层医院应用及推广。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.060