王可为 王业皇

（1南京中医药大学第一临床医学院 江苏南京 210009；2南京市中医院全国中医肛肠医疗中心 江苏南京 210001）

肛瘘是肛肠科常见的疾病之一，其主要病因是细菌感染，细菌侵犯肛隐窝及肛门腺体，导致腺体感染化脓，后自行溃破或经脓肿切开引流术后形成感染性瘘管，这种感染性瘘管因感染源的持续存在一般很难自行愈合［1］，局部肿痛流脓反复发作严重影响了患者的生活质量。目前在国内外，手术仍为治愈肛瘘的最有效的方法［2］。从传统的肛瘘切开切除术，到近年来的括约肌保留术式，现代治疗肛瘘的理念已不仅单单注重治疗效果，更强调肛门括约肌功能的保护。最佳的肛瘘手术，要求治愈肛瘘，尽量减少术后肛门控便功能障碍和肛门畸形，尽量减小创面，加快恢复时间［3］。当前外科领域的一个显著趋势是微创化，括约肌间瘘管结扎术（LIFT术）由于完整保留肛门括约肌的特点，符合微创的理念。

LIFT术是一种保留肛门括约肌的新术式。从括约肌间沟入手治疗肛瘘，最早见于1933年，由英国圣马克医院 Matos［4］设计，共观察13例患者，平均随访时间为22个月，治愈率为53.8%［5］。Matos的方法是切除括约肌间的瘘管，再缝合肛门内括约肌开口，切除瘘道并修补，Matos法在切除瘘道时易损伤肛门外括约肌。2007年由泰国医生Arun Rojanasakul［6］正式开展括约肌间瘘管结扎术，与Matos等描述的方法有所不同，LIFT术主要在括约肌间结扎并切断瘘管，刮除瘘道壁感染坏死组织，这样就很好的保护了肛门括约肌。

1 LIFT术的理论依据

肛腺感染学说［7］是LIFT术的理论依据，肛腺感染是肛瘘发生的始动因素，将括约肌间瘘管结扎后切断了肛瘘感染和复发的源头。Arun Rojanasakul［6］认为肛瘘不能自愈的原因有两方面：①粪便残渣可由内口进入造成瘘管感染；②括约肌间沟处的瘘管由于受内外括约肌的挤压，易使坏死组织聚集，引流不畅，造成反复的感染。LIFT术的设计思路是将括约肌间处的瘘管结扎切除，这样不仅关闭了粪便残渣进入肛瘘的通道，而且也消除了括约肌间的感染源。从括约肌间沟入手进行操作，对肛门内外括约肌都没有损失，从而保护肛门功能。该术式经括约肌间沟封闭内口并移除感染的瘘道组织，基本手术步骤主要包括：选择括约肌间沟切口、确认括约肌间沟处瘘管、结扎瘘管近内口端、切除括约肌间沟瘘管组织、刮除瘘管内坏死组织，缝合外括约肌的缺损，从而切断肛腺感染源头，清除坏死组织以达到治疗肛瘘的效果［6］。

2 适应证及禁忌证

2.1 适应证 适应症目前尚有争议，临床报道使用较多者为经括约肌肛瘘和括约肌上肛瘘［8］。排除禁忌症后，几乎可推广到所有肛瘘。

2.2 禁忌证 急性脓肿、炎症期、早期尚未完全形成瘘管者；肛瘘合并结直肠癌、直肠息肉、溃疡性结肠炎等肛肠疾病者；妊娠期、哺乳期妇女；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病以及精神病者；合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷者［9］。

3 手术操作方法［8］

3.1 术前准备 ①具体询问病史、查体、完善血尿粪三大常规、凝血机制、胸片、心电图、生化全套、传染病四项等检查。②行肛门指诊、探针、肛周超声、核磁共振检查等，大体了解内口的位置、肛瘘内外口的数目、瘘道走向、与括约肌的关系、括约肌功能等。③术前备皮、肛肠科常规肠道准备，术前晚及术晨行清洁灌肠，患者排空大便。④麻醉满意后，患者取俯卧折刀位或侧卧位或截石位，宽橡皮胶布或半环形肛门镜充分暴露肛门部，术中再次确定有无脓肿或者脓腔。

3.2 手术步骤 ①确认内口：一个较为简单的方法是经外口向瘘管内注射水或亚甲蓝液或双氧水以显示内口。如果注水不畅或无水流出，可选择金属探棒轻轻探索瘘管走向。有些患者探棒近内口处不能轻松穿出，此时不可暴力捅出以免造成假内口，触摸探针接近直肠黏膜即可，因为接近肛管内口对手术切除来说已经足够。②用探针从外口探入，从内口穿出。③在瘘管上方沿括约肌间沟位置行1.5～2.0cm作弧形切口。④分离皮下组织，进人括约肌间沟，拉钩牵开两侧肌肉，在探针的引导下分离括约肌间的瘘管。⑤分离完毕后，用弯直角钳钩起瘘管，分别用血管钳钳夹肌间瘘管的内口侧及外口侧，尽量靠近内口侧切断肌间瘘管，予3-0可吸收线薇乔线缝扎瘘管内口侧。⑥从外口侧注人亚甲蓝或双氧水证实肌间瘘管被钳夹切断。⑦外口部分作隧道式挖除或扩大搔刮，剔除肌间瘘管外口侧部分，尽量不要残留，搔刮远端瘘管内坏死组织，修剪外口处肉芽组织。⑧予3-0可吸收薇乔线闭合括约肌间外口侧肌肉缺损，查无明显出血，间断缝合括约肌间切口，外口开放引流，术毕。

3.3 术后处理 术后嘱患者半流质饮食，控制排便3～5d，予环丙沙星、甲硝唑等抗生素抗炎治疗5～7d，常规口服大便软化剂1周，患者每天便后需及时清洗创面、肛门伤口换药，保持伤口处清洁干燥。术后随访3～14个月，主要就复发情况、控便功能等进行评估，其他观察指标包括术后疼痛、愈合时间等。

4 临床应用

2007年 Arun Rojanasakul［6］最初使用LIFT术，主要针对经括约肌肛瘘，17例患者，平均愈合时间为4周，治愈率为94.4%，无肛门失禁者；2010年Bleier J［10］采用LIFT术治疗39例肛瘘（括约肌间瘘1例，经括约肌瘘28例，马蹄形瘘7例，括约肌上瘘1例和阴道直肠瘘2例），中位随访20（0～58）周，治愈率为57%，无肛门失禁者；Shanwani［11］对45例复杂性肛瘘患者（低位经括约肌瘘33例，高位经括约肌瘘3例，多外口瘘4例，多发瘘5例）进行研究，随访时间9（2～16）月，治愈率为82.20%，术后3～8个月复发率为17.7%，无肛门失禁者；2011年Aboulian等［12］用LIFT术治疗25例肛瘘的研究中，随访24（8～52）周，治愈率为68%；Sileri P等［13］采用LIFT术治疗18例复杂性肛瘘患者，术后至少随访4个月，3例患者需先进行挂线后采用LIFT治疗，最后治愈率为83%，3例患者需进一步治疗，无重大并发症的发生；Tan等［14］采用LIFT术治疗93例肛瘘，中位随访时间23（1～85）周，7例失败，6例复发，术后治愈时间平均为4周（1～12）；杜培欣［15］用改良LIFT术治疗30例肛瘘，治愈率为100%，随访时间3个月，无肛门失禁者；2012年陈敏［17］治疗50例患者（马蹄形瘘8例，多外口复杂性肛瘘23例，单一外口瘘13例，Y型瘘管6例），治愈率为94%，随访时间3～6个月，无肛门失禁者；王占军［18］治疗33例患者（全部为经括约肌瘘）研究中，治愈率为81.8%，随访时间2～16个月；侯孝涛［19］治疗27例患者（全部为高位经括约肌肛瘘），治愈率为66.7%，随访时间16.9个月，无肛门失禁者；薄彪［20］治疗39例患者（全部为经括约肌瘘、括约肌上肛瘘），治愈率为94.9%，随访时间9个月。Ooi K等［21］观察LIFT治疗复杂性肛瘘的临床疗效，有25例患者纳入研究，平均手术时间为39 min，中位随访22（3～43）周，治愈率为68%，7例患者在术后第7～20周复发，无肛门失禁发生；Abcarian等［22］采用LIFT术治疗40例患者共41个括约肌间肛瘘，中位随访18周，痊愈率为74%；Van Onkelen等［23］用LIFT术治疗22例低位经括约肌瘘患者，中位随访19.5个月，治愈率为82%，其中4例没有愈合的患者转变为经括约肌肛瘘，后期采用肛瘘切开术，治愈率为100%，无肛门失禁发生；Wallin等［24］观察LIFT术治疗肛瘘的成功率，中位随访19个月，结果显示第一次采用LIFT术后的成功率为40%，二次采用LIFT术的成功率为47%，LIFT与瘘管切开术相结合的成功率为57%。Tan KK等［25］比较直肠黏膜皮瓣推移术和LIFT治疗肛瘘疗效分析，纳入病例均为经挂线治疗后的高位肛瘘，其中31例采用直肠黏膜皮瓣推移，24例采用LIFT术，皮瓣推移组挂线和皮瓣推移中间间隔13周，术后随访6个月，93.5%的患者痊愈，LIFT组挂线和LIFT术中间间隔14周，术后随访13个月，62.5%的患者痊愈，可见高位肛瘘挂线术后采用皮瓣推移法可提高手术成功率。

5 讨 论

LIFT术符合肛门解剖学特点，从括约肌间沟入手，关闭了在内括约肌侧的瘘道，这样形成了一个原发内口到内括约肌的盲道，有分泌物可从内口排出，从而恢复了肛腺的生理功能［26］。LIFT术与其他肛瘘手术方法相比有明显优势：减少组织损伤、保护了肛门括约肌、缩短治愈时间、操作简单、费用低等，且若手术失败后对于后续手术治疗无任何障碍［27］。LIFT术作为全括约肌保留术式，是目前为止对肛门损伤最小的手术方法之一［26］，其治疗肛瘘获得较好的临床疗效，获得了广泛的关注与研究。2007～2013年国内外用LIFT术治疗各种类型肛瘘研究调查表明：治愈率最高为100%，最低为40%，其中治疗低位经括约肌瘘治愈率最高，达90%左右。但目前报道的多为单个中心的小量病例报道，具体的适应证仍有待明确，手术疗效的差异及手术失败的原因也有待探讨，且缺乏大规模的随机对照试验。临床还需要多中心的随机对照、大样本及远期的临床观察。术前严格选择病例、注意肠道准备及手术操作细节是决定手术成功的关键。目前总结的病例中虽近期疗效良好、并发症少，但长远期疗效还需进一步观察［17］。

［1］Dhoore A，Penninckx F.The pathology of complex fistula in ano［J］.Acta Chir Belg，2000.100（3）：111-114.

［2］张东铭，王玉成.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科学技术出版社，2000：447-474.

［3］邢云丽，杨巍，郑德.对口切除旷置结合垫棉法治疗高位复杂性肛瘘的临床研究［J］.上海中医药杂志.2008，42（5）：64.

［4］Matos D，Lunniss PJ，Phillips RKS.Total sphincter conservation inhigh fistula in ano：results of a new approach［J］.Br J Surg，1993，80（6）：802-804.

［5］Rojanasakul A.Comments to the invited comment"LIFT procedure：a simplified technique for fistula in ano"by P.J.Lunniss［J］.TechColoproctol，2010，14（1）：53-54.

［6］Rojanasakul A，PatTan Kaarun J，Sahakitrungruang C，et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano：the ligation of intersphincteric fistula tract［J］.J Med Assoc Thai，2007，90（3）：581-586.

［7］Parks AG.Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano［J］.BrMed J，1961，1（5224）：463-469.

［8］Rojanasakul A.LIFT procedure：a simplified technique for fistula-in-ano［J］.Tech Coloproctol，2009，13（3）：237-240.

［9］孙薛亮.经括约肌间瘘管结扎术临床研究［D］.南京中医药大学，2012.

［10］Bleier J，Moloo H，Goldberg SM.Ligation of the intersphincteric fistula tract：an effective new technique for complex fistulas［J］.DisColon Rectum，2010，53（1）：43-46.

［11］Shanwani A，Nor AM，Amri N.Ligation of the intersphincteric fistula tract（LIFT）：a sphincter-saving technique for fistula-in-ano［J］.Dis Colon Rectum，2010，53（1）：39-42.

［12］Aboulian A，Kaji AH，Kumar RR.Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-inano［J］.Dis Colon Rectum，2011，54（3）：289-292.

［13］Sileri P，Franceschilli L，Angelucci GP，et al.Ligation of the intersphincteric fistula tract（LIFT）to treat anal fistula：early results from a prospective observational study［J］.Tech Coloproctol，2011，15（4）：413-416.

［14］Tan KK，Tan IJ，Lim FS，et al.The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal fistula：a review of 93patients over 4 years［J］.Dis Colon Rectum.2011；54（11）：1368-1372.

［15］杜培欣，汪庆明.改良LIFT术治疗肛瘘的临床观察（附30例临床报告）［J］.结直肠肛门外科，2011，05：324-325.

［16］于锦利，段宏岩.LIFT治疗肛瘘的体会［A］.中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.北京结直肠肛门病学术交流会暨卢克捷学术思想研讨会论文集［C］.中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会：，2012：2.

［17］陈敏，张涛，龚旭晨.LIFT术在肛瘘治疗中的应用［J］.医学综述，2012，23：4081-4082＋4085.

［18］王占军.LIFT结合脱细胞异体真皮基质治疗经括约肌瘘临床研究［A］.中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、广东省医学会结直肠肛门外科学分会.第十六届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议论文集［C］.中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、广东省医学会结直肠肛门外科学分会，2013：4.

［19］侯孝涛，孙桂东，邵万金.肛瘘结扎术治疗高位经括约肌肛瘘临床疗效回顾（附27例报告）［A］.中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、广东省医学会结直肠肛门外科学分会.第十六届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议论文集［C］.中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、广东省医学会结直肠肛门外科学分会：2013：5.

［20］薄彪，杨凌洪，刘源，等.肛瘘的治疗［J／CD］.中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5（4）：459-462.

［21］Ooi K，Skinner I，Croxford M，et al.Managing fistulain-ano with ligation of the intersphincteric fistula tract procedure：the Western Hospital experience［J］.Colorectal Dis，2012，14（5）：599-603.

［22］Abcarian AM，Estrada JJ，Park J，et al.Ligation of intersphincteric fistula tract：early results of a pilot study［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（7）：778-782.

［23］Van Onkelen RS，Gosselink MP，Schouten WR.Ligation of the intersphincteric fistula tract in low transsphincteric fistula：A new technique to avoid fistulotomy ［J］.Colorectal Dis，2012，13.

［24］Wallin UG，Mellgren AF，Madoff RD，et al.Does ligation of the intersphincteric fistula tract raise the bar in fistula surgery［J］.Dis Colon Rectum.2012；55（11）：1173-1178.

［25］Tan KK，Alsuwaigh R，Tan AM，et al.To LIFT or to flap？Which surgery to perform following seton insertion for high analfistula［J］.Dis Colon Rectum.，2012；55（12）：1273-1277.

［26］张辉，闵丽，张少军.括约肌间瘘结扎术（LIFT）治疗肛瘘临床现状及展望［J］.结直肠肛门外科，2013，01：62-65.

［27］王芳，吴闯，金炜，等.括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘的研究进展［J］.结直肠肛门外科，2012，06：404-406.