张帮可，卢旭华

青少年腰椎椎间盘突出症流行病学及病因学研究进展

张帮可，卢旭华

青少年；腰椎；椎间盘移位；流行病学研究；因素分析；统计学；综述文献

腰椎椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见病因，常见于30～50岁的成年人。然而，近年来由于青少年生长发育提前、学习负担加重、生活方式改变等因素，加上疾病诊断手段进步、检出病例增多，导致青少年人群腰椎椎间盘突出症的发生率有上升趋势［1］。目前青少年腰椎椎间盘突出症病因尚不明确且存在较大争议［2-4］，为此，本文着重对青少年腰椎椎间盘突出症的流行病学及病因学的研究进展进行综述。

1 流行病学研究

青少年腰椎椎间盘突出症的年龄界限目前尚存争议。有学者认为年龄上限为18岁［5］；然而由于椎体终板在儿童为二次骨化中心，正常21岁左右与椎体融合，故Silvers等［6］及栗景峰等［7］认为其年龄上限应定为21岁。本文将≤21岁的腰椎椎间盘突出症患者定义为青少年型腰椎椎间盘突出症，检索的文献中＞21岁的病例均被排除。青少年型腰椎椎间盘突出症发生率较成人低，国内文献报道占同期住院或手术所有腰椎椎间盘突出症患者的1.75％～2.60％［1，7-8］，国外文献报道占同期住院或手术所有腰椎椎间盘突出症患者的0.50％ ～3.50％［3-4，9］，然而Kurihara等［10］报道日本青少年中腰椎椎间盘突出症发生率占同期手术所有腰椎椎间盘突出症患者的15.4％，明显高于一般报道，考虑可能为日本青年早期参与工作有关。值得注意的是，上述发生率大多是基于住院或手术人群，而在庞大的青少年人群中的真实发生率的流行病学调查，芬兰学者Zitting等［11］对芬兰北部1966年出生的包含12058个婴儿的出生队列（NorthernFinland1966 BirthCohort）进行队列研究，结果显示，第1例因确诊的腰椎椎间盘突出症住院治疗出现在15岁时，累计到21岁时人群中的发生率为0.1％～0.2％，而累计到28岁时，分别有0.91％的男性和0.42％的女性因诊断为腰椎椎间盘突出症而入院，同时作者观察到男性在19～21岁时有个显著的发病高峰，认为可能与芬兰的强制兵役有关。韩国学者Lee等［12］根据韩国征兵体检数据进行流行病学调查发现韩国19岁青少年男性中腰椎椎间盘突出症发生率为0.60％，并发现地区发病分布存在统计学差异。

关于青少年腰椎椎间盘突出症的性别比例问题，目前大多数文献报道以男性患者多见［7，13］，可能与青少年男性参与体育运动及容易受到外伤有关。然而，可能由于女性的青春发育期比男性早，而在这时期快速生长的脊柱更易受到应力及外伤的损害，故在14岁以下的青少年中，女性的发生率可能更高［5］。

2 病因学研究

青少年腰椎椎间盘突出症的确切病因不清，目前尚存在争议，综合文献，主要有外伤、早期退变、先天畸形、遗传及发育异常等因素。

2.1 外伤因素

青少年腰椎椎间盘突出症与外伤存在明显联系，表现为青少年患者的临床症状在伤后立即出现或患者本人将疼痛归因为外伤或剧烈的体育运动。Ozgen等［2］报道的17例青少年病例中，82.0％有外伤史，症状均在伤后即刻或数小时内出现。Zucker等［5］报道了102例青少年患者，42.0％有外伤史，并发现外伤史和纤维环破裂伴游离碎片相关（P＜0.01）。Silvers等［6］也报道了类似的情形，16例青少年患者，44.0％有外伤史，只有2例纤维环完整，其余14例均有纤维环破裂。其他学者也报道了40％～70％的青少年患者发病前存在明显的外伤史，外伤事件以剧烈体育运动占多数，其次为抬重物、扭伤、摔伤、背部直接伤等［10，13-16］。

从发育的角度来看，青少年期椎体末端外层的骺软骨环尚未与椎体完全融合，当遇到较大的暴力时、特别是旋转屈曲暴力，可将软骨板和骺环从椎体上撕脱，使纤维环失去约束连同髓核组织向后移动突向椎管内，突出物内含有软骨和骨组织。赵廷宝等［13］报道26例青少年患者，有外伤史者占69.0％，术中见13例软骨终板与椎体骺环连同突出的椎间盘一起突入椎管内，印证了这种损伤模式。

然而，也有学者认为外伤与青少年腰椎椎间盘突出症的联系并不紧密，Kurth等［17］报道了33例青少年患者，有明确外伤史的患者仅占6.0％；Kumar等［4］报道25例青少年患者，仅8.0％有明确外伤史。

2.2 退变因素

Lee等［3］报道了15例青少年患者，仅1例有明确外伤史，术后进行组织学观察发现，所有病例椎间盘均有退行性改变，其中有明显退变的占73.0％；Borgesen等［18］报道了25例青少年患者，16.0％患者有外伤史，术后病理显示所有患者椎间盘均有退行性改变。且认为椎间盘并不是脊柱中最薄弱的环节，单纯的外伤不大可能使健康的椎间盘发生突出，因此，近年来越来越多的学者提出青少年腰椎椎间盘突出症组织学改变与成人相似，椎间盘早期退变是青少年腰椎椎间盘突出症的原发病因，外伤只是在退变的基础上起触发作用。

事实上，椎间盘的早期退变可能比人们想象中要常见得多。Takatalo等［19］对1个出生队列（n= 874）进行横断面研究，通过MRI检查，发现腰椎间盘退行性变与18～21岁青少年的腰背痛有相关性，同时发现约1/3无症状者也存在椎间盘退变。对于更年轻的青少年，Kjaer等［20］开展了一项流行病学调查，439例13岁青少年中，约1/3的MRI检查发现有椎间盘退变征象。Phélip［21］也提出青少年椎间盘退变并不少见且与下腰痛、椎间盘突出存在相关性，并从MRI及组织学2方面均证明椎间盘退变最早可能开始于青少年时期。

2.3 先天畸形因素

有研究发现脊柱某些先天畸形可能在青少年腰椎椎间盘突出症的发生中起到一定作用。Kamel等［15］报道了12例青少年腰椎椎间盘突出症患者，其中有先天畸形的患者占17.0％，主要畸形为移行椎和脊柱隐裂，而仅10.0％的成人腰椎椎间盘突出症中发现有先天畸形。Grobler等［14］报道29例青少年患者，其中31.0％有脊柱隐裂或移行椎，并发现71.0％的病例中存在关节突关节不对称，认为这可能在椎间盘损伤的发生机制中起重要作用。Ishihara等［22］通过对青少年和成人2组患者的放射学检查回顾分析发现关节突关节不对称在青少年腰椎椎间盘突出组中的发生率为41.0％，而成人组为8.0％，差异具有统计学意义（P＜0.01），并认为关节突关节不对称是青少年腰椎椎间盘突出症的一个放射学特点。从力学角度来看，移行椎、脊柱隐裂及关节突关节不对称等脊柱先天畸形的存在常使椎间盘受力不均匀从而导致椎间盘的积累损伤及早期发生退变，故先天畸形可能在发病过程中起到一定作用。

2.4 遗传因素及发育异常

有学者注意到许多青少年患者有腰椎椎间盘疾病的家族史，故认为青少年腰椎椎间盘突出症与遗传因素有关。Kurth等［17］报道了33例青少年患者，其中61.0％有家族史。Kumar等［4］报道了25例青少年患者，Lee等［3］也报道了15例青少年患者，均有＞20.0％的患者有家族史。赵伟儿等［23］对25例18岁以内的腰椎椎间盘突出症患者手术病理检查发现髓核退变不明显，但3例见脊索细胞，5例见脊索样细胞，认为脊索细胞性髓核向纤维软骨性髓核发育过程发生障碍，可能是发生腰椎椎间盘突出症的发病原因之一［24］。Parisini等［25］报道129例青少年患者，其中11.0％可见许莫改变，认为软骨发育异常也与发病存在关联。

3 结语

青少年腰椎椎间盘突出症发生率目前较成人低，占同期住院或手术所有腰椎椎间盘突出症患者的0.50％～3.50％［1，3-4，7-9］，累计到21岁时在青少年人群中的发生率为0.1％～0.2％［11］，但近些年来其发生率有上升趋势［1］，应引起临床医师足够的重视。关于其病因目前尚有争议，主要有外伤、退变、先天畸形、遗传及发育等因素，也可能是上述几种病因综合作用的结果，其确切的病因有待于进一步证实。其中椎间盘的早期退变可能比人们预想的要常见得多，其对青少年腰椎椎间盘突出症、非特异性下腰痛及成年后脊柱病变等的影响亦有待于更多的研究证实。

［1］WangH，ChengJ，XiaoH，etal.Adolescentlumbardisc herniation：experiencefromalargeminimallyinvasivetreatment centreforlumbardegenerativediseaseinChongqing，China［J］.ClinNeurolNeurosurg，2013，115（8）：1415-1419.

［2］OzgenS，KonyaD，ToktasOZ，etal.Lumbardischerniationin adolescence［J］.PediatrNeurosurg，2007，43（2）：77-81.

［3］LeeJY，ErnestusR，Schr¨oderR，etal.Histologicalstudyof lumbarintervertebraldischerniationinadolescents［J］.Acta Neurochir（Wien），2000，142（10）：1107-1110.

［4］KumarR，KumarV，DasNK，etal.Adolescentlumbardisc disease：findingsandoutcome［J］.ChildsNervSyst，2007，23（11）：1295-1299.

［5］ZuckerL，AmacherAL，EltomeyA.Juvenilelumbardiscs［J］.ChildsNervSyst，1987，3（2）：125-127.

［6］SilversHR，LewisPJ，ClabeauxDE，etal.Lumbardiscexcisions inpatientsundertheageof21years［J］.Spine（PhilaPa1976），1994，19（21）：2387-2391.

［7］栗景峰，沈洪兴，赵杰，等.青少年型腰椎间盘突出症的诊断及治疗（附40例临床分析）［J］.第二军医大学学报，2005，26（9）：1053-1056.

［8］徐葛殿，王自华，罗新华，等.青少年腰椎间盘突出症的诊断及治疗分析（附24例报告）［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：846-847.

［9］SlotkinJR，MislowJM，DayAL，etal.Pediatricdiskdisease ［J］.NeurosurgClinNAm，2007，18（4）：659-667.

［10］KuriharaA，KataokaO.Lumbardischerniationinchildrenand adolescents.Areviewof70operatedcasesandtheirminimum5-yearfollow-upstudies［J］.Spine（PhilaPa1976），1980，5（5）：443-451.

［11］ZittingP，RantakallioP，VanharantaH.Cumulativeincidenceof lumbardiscdiseasesleadingtohospitalizationuptotheageof28 years［J］.Spine（PhilaPa1976），1998，23（21）：2337-2343.

［12］LeeSH，OhCH，YoonSH，etal.Prevalenceandgeographic distributionofherniatedintervertebraldiscinKorean19-year-old malefrom2008to2009：astudybasedonKoreanconscriptionnationalandgeographicprevalenceofherniatedintervertebraldisc inKorean19-yearoldmale［J］.YonseiMedJ，2013，54（5）：1098-1103.

［13］赵廷宝，范清宇，刘晓平，等.青少年腰椎间盘突出症的诊断与治疗［J］.颈腰痛杂志，2001，22（3）：190-192.

［14］GroblerLJ，SimmonsEH，BarringtonTW.Intervertebraldisc herniationintheadolescent［J］.Spine（PhilaPa1976），1979，4（3）：267-278.

［15］KamelM，RosmanM.Discprotrusioninthegrowingchild［J］.ClinOrthopRelatRes，1984（185）：46-52.

［16］KeskilS，SeçkinZ，AyberkG，etal.Imagingproblemsand clinicalfindingsinadolescentlumbardischerniation：a retrospectivestudy［J］.ZentralblNeurochir，2002，63（4）：159-162.

［17］KurthAA，RauS，WangC，etal.Treatmentoflumbardisc herniationintheseconddecadeoflife［J］.EurSpineJ，1996，5（4）：220-224.

［18］BorgesenSE，VangPS.Herniationofthelumbarintervertebral diskinchildrenandadolescents［J］.ActaOrthopScand，1974，45（4）：540-549.

［19］TakataloJ，KarppinenJ，Niinim¨akiJ，etal.Doeslumbardisc degenerationonmagneticresonanceimagingassociatewithlow backsymptomseverityinyoungFinnishadults？［J］.Spine（PhilaPa1976），2011，36（25）：2180-2189.

［20］KjaerP，Leboeuf-YdeC，SorensenJS，etal.Anepidemiologic studyofMRIandlowbackpainin13-year-oldchildren［J］.Spine（PhilaPa1976），2005，30（7）：798-806.

［21］PhélipX.Whythebackofthechild？［J］.EurSpineJ，1999，8（6）：426-428.

［22］IshiharaH，MatsuiH，OsadaR，etal.Facetjointasymmetryasa radiologicfeatureoflumbarintervertebraldischerniationin childrenandadolescents［J］.Spine（PhilaPa1976），1997，22（17）：2001-2004.

［23］赵伟儿，倪桂宝.青少年腰椎间盘突出症临床及病理分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001，11（5）：318.

［24］马俊，张颖，袁文.脊索细胞在椎间盘退变中的研究进展［J］.脊柱外科杂志，2012，10（6）：374-376.

［25］ParisiniP，DiSilvestreM，GreggiT，etal.Lumbardiscexcision inchildrenandadolescents［J］.Spine（PhilaPa1976），2001，26（18）：1997-2000.

R681.533.2

A

1672-2957（2015）04-0247-03

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.013

2014-03-17）

（本文编辑 张建芬）

国家自然科学基金面上项目（81171754）；上海市科委重点项目（11JC1416301）

张帮可（1990—），硕士在读，医师

200003 上海，第二军医大学附属长征医院骨科

卢旭华 xuhualu@hotmail.com