成磊，胡菁，冯升，赵爱平，徐燕，徐丽华

（1．上海杉达学院 国际医学技术学院，上海201209；2．上海儿童医学中心 护理部，上海200127）

高 仿 真 模 拟 人（high－fidelity human patient simulation manikins，HPSMs）可表现出与患者相应的症状和体征，护生可结合模拟情景，通过角色扮演进行各项操作，从而提高综合护理能力［1］。目前，高仿真模拟人已愈来愈多地被用于护理教学中［2］。本研究在护生临床实习前采用高仿真模拟人案例对其进行培训，分析护生相关反思日记，从教学对象的角度了解了护生对此种教学形式的评价，以期为提高护生临床实习前培训质量提供参考。

1 对象与方法

1．1 研究对象 采用整群抽样的方法，选取参加实习前培训的71位护生作为研究对象。所有护生均为全日制护理本科生，其中男生10人，女生61人，年龄22～23岁。护生之前已经学完内、外、妇、儿、急救和精神科等临床护理课程，在大三下半学期即将进入临床实习。

1．2 方法

1．2．1 高仿真模拟人训练实施方法研究者所在学校护理系本科大三第二学期开设了综合模拟训练课程，共36学时2学分，内容为护生进入临床实习前的基本理论和基本技能的综合强化训练，其中包含8学时（2个案例，每个案例4学时）的高仿真模拟人案例训练，内容分别为1例肝硬化上消化道出血患者的护理及1例急性心肌梗死并发室颤患者的护理。训练以小组形式开展，每组5～6人。开展过程中教师扮演医生和家属，并模拟患者声音；护生扮演护士进行操作。模拟案例训练包括课前预习和知识点回顾、模拟情境下操作练习、情景重现与讨论、重复练习等4个步骤。在护生进入临床实习前开展高仿真模拟人训练，旨在提高护生各方面的自我效能，即包括实训操作能力、沟通能力、团队合作意识及理论知识的掌握等各方面综合素质。采用案例教学，其目标为希望护生在模拟患者护理中运用好所学知识和技能：（1）能针对患者进行入院评估、观察病情变化；（2）正确评估患者的生理和心理反应；（3）做好医护配合，实施急症的救治和护理；（4）针对患者具体情况进行出院指导；（5）正确进行基础护理操作，如生命体征的监测、静脉抽血、静脉输液、肌内注射、血压测量等；（6）正确进行专科操作，如心电监护、12导联心电图连接和读图、心肺复苏术（cardio pulmonary resuscitation，CPR）、除颤等；（7）及时正确地执行口头医嘱，进行护理记录；（8）有效地进行医护、护护之间的沟通和操作配合，及时安慰患者。教师根据护生的表现对护生以下7个方面进行打分和评价，即专业素质、人文关怀、沟通应变能力、团队合作、病情观察和评估能力、护理操作技能和理论素质。在护生完成整个案例训练后，通过回放录像组织护生针对自己的表现进行讨论，并布置护生课后写反思日记。

1．2．2 资料收集方法在每次模拟人案例训练结束后，护生根据训练内容独立撰写相关反思日记，记录框架主要包括“印象最深的事件”、“我思考了些什么”、“对临床实习和未来工作的启示”等3个方面。反思日记框架实施前征询了5位具有丰富模拟人教学经验的临床护理专家和护理教育专家的意见，根据专家建议增加了“模拟人教学方式的反馈”这一内容。记录时主要掌握以下原则：（1）问题性原则，从自己感受到的问题或困惑出发来写；（2）具体性原则，从事件的真实发展过程来写；（3）探索性原则，不仅记录事件的发生与发展，更重要的是分析其发生的原因，探讨解决的对策和未来提升的方向［3］。护生每次案例结束后3d内完成并上交书面版及电子版反思日记给课程负责教师。

1．2．3 资料分析 共收集到142篇反思日记。采用质性研究中诠释现象学研究法，反复阅读护生的反思日记，逐字逐句分析含义，给予提炼、总结，按照日记内容进行归类分析。具体步骤采用Claizzi的现象学6步分析法进行分析，具体如下：（1）反复阅读护生的反思日记；（2）摘取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的有意义的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集；（5）写出详细的描述；（6）辨别出相似的观点，升华出主题概念。为确保资料分析的准确性，两名研究者分别阅读原始资料并提取主题，最后相互核对比较形成最终结果。

2 结果

研究者通过反复阅读反思日记，提炼出以下三大主题。

2．1 主题一：对护生进入临床实习前的帮助 该主题包括认识到理论联系实际的重要性、审视自身各方面不足和为实习做好心理准备三个方面。

2．1．1 认识到理论联系实际的重要性 高仿真模拟人综合案例训练通过真实的情景设置，使护生能在进入临床前体验到临床真实的工作环境，同时也在考量护生把前期理论知识和专业技能应用于临床实际的能力。在这一过程中，护生看到了自己的理论知识尚待夯实。如有护生写道：“家属一直在旁问患者的病情，我知道是老师在考察我们的理论知识，面对一个个问题竟不知如何回答，那种手足无措和尴尬让我意识到扎实理论基础的重要性。”护生进一步认识到巩固专业知识、学以致用的重要性，如“也许在（书面）考试时我们有足够的时间去思考罗列需要的知识条目，但真实情景下没有充裕的时间去思考，这就需要对知识的积累不断巩固，让其成为一种本能反应。”在实际应用中如何灵活运用所学知识也是在高仿真模拟人案例教学中富有挑战的环节。护生开始意识到知识的应用需要知识、经验、智慧的充分结合，“期待案例能按照理论课讲的固定的套路走下来，但是在临床上往往需要去随机应变地处理好各种突发情况，所以必须有扎实的知识底蕴和熟练的操作技巧。”

2．1．2 审视自身各方面不足 模拟人案例训练创造了一个“仿真”的临床情景，使得护生得以在进入临床实习前面对真实的“患者”，看清自己与实习护士之间的差距。如有护生写道：“在第一次操作时，我发现自己各个方面都有所不足，诸如理论知识不够扎实、对患者的关怀较少、分工不明确、速度缓慢等，若是是真实场景，那真是万万不行的。”又如，“这两次的实训把许多知识点（包括操作与理论）全都串联起来，让我站在一个不同的角度来重温知识，像是跳出局外，把所有原来凌乱的东西梳理了一遍，使头脑清晰起来。同时也让我明白，自己还有哪些欠缺与不足，需要赶快弥补，以一个更好的状态进入临床。”

2．1．3 为实习做好心理准备 护生去临床实习前，面对陌生的环境和护理实践不免有很多的紧张和不安。模拟人案例教学创造了实习前的过渡和缓冲的阶段，护生在不断“失误”中建立自信心，对临床实习有了更多积极地期待。如“这两次学习让我大致了解到了在临床护士工作状态和应该具备的基本素质，……也稍稍减轻了对于临床的一点恐惧。”还有护生则写道“已经摩拳擦掌，期待在临床上真枪实弹的操练，也相信我们通过接下来的实习学到更多的知识和技能。”

2．2 主题二：对提高护生的专业综合素质的作用 该主题包括提升专业素养、培养团队协作和学会有效沟通。模拟人案例教学中，临床情景以案例的方式被真实地呈现，护生以团队的形式参与到对“患者”的护理工作中。在这个过程中，不仅仅是知识和技能的应用，更让护生从多个方面认识自己，对提高护生的专业素养、团队协作能力和有效沟通意识有一定帮助。

2．2．1 提升专业素养 通过模拟人案例综合练习，护生认识到需要提升自己的专业素养，如“要更多的了解病患与家属的心理及需求，尽最大的努力去满足，做到细心、周全、慎独、人文关怀，这样让被服务对象产生信赖感，也更利于工作的进展与病患的康复！”在心理素质方面，很多护生为第一次接触“患者”时的惊慌失措而羞愧，“镇定自若、临危不乱”是他们对自己的期待：“我们体会到进临床遇到突发事件的焦虑紧张感，但如果医护人员都先慌了，如何让患者和家属安心让你救治和信任你呢，只有镇定的面对才能有条理的进行操作。”

2．2．2 培养团队协作 小组式案例训练的形式，让护生充分看到了团队协作的重要性。如“之前学习护理操作都是自己一个人独立完成的，而团队训练要求成员不断地沟通、磨合，指挥、执行，沟通协调、通力合作。”再如，“在团队中，怎样发挥个人所长，互相包容配合，是极为重要的。这次实训中，我们组吸取上次配合不当的教训，进行了组内分工，各自发挥所长，抢救患者的工作就变得井然有序起来。”在案例运行中，护生在彼此身上也有很多的获益，如“同学对理论知识的掌握程度和做事认真的态度也值得我好好学习，相信在以后的时间里，我会更加充实自己！”

2．2．3 学会有效沟通 护生在模拟实训中看到了有效沟通的重要性，“真实的环境让我明白沟通的重要性。这次切身体会让我看到许多患者的问题与感受并不是像我们想的那么简单，他们的表达与理解都是出于一个非医学人士，用他们理解的方式进行有效沟通成了极为重要的要求。进入临床后，我时时都注意护患沟通、护护沟通、医护沟通。”另外，护生对医患纠纷的原因有了一些比较深入的思考：“医疗纠纷从何而起：一方面是由于患者及其家属对于医学知识的了解程度；另一方面是医护人员自身知识的缺乏，操作技能的不熟练；有些护士还缺少同感心，缺少对患者及其家属的关怀。而这三方面，在我们的案例演练中全都‘体现’出来。”

2．3 主题三：护生对模拟人案例教学方法的评价 该主题包括护生积极的学习体验和对教学方式的认可和欢迎两个方面。

2．3．1 积极的学习体验 护生在模拟人案例教学中看到了自己和同伴的成长，有积极的学习体验。如有护生写道：“我从一个接到患者不知道如何询问病史到能够较为镇定地询问病史，从一个接到医嘱不知道如何下手到能够较为准确地交代病史，这些都是我从实训中学到的和体会到的，虽然只是点滴但是在我的护理道路上却是一块不可缺少的基石！”再如，“第二次的练习中大家的进步都非常大，不再像之前那样像一只只无头苍蝇转来转去，或者一窝蜂地呆在一起研究一个问题而忽视了患者。第二次的练习显得有序而规范，大家吸取了教训，学会了分工，懂得了团队合作的重要性，沉着、冷静而又专注，让问题迎刃而解。”

2．3．2 对教学方式的认可和欢迎 护生对高仿真模拟人案例教学模式表示欢迎，“每一个人都融入到学习、讨论、实践中，我们很喜欢这样的安排。”模拟人案例训练让护生综合运用所学知识和技能，如“今天的练习包括患者病史的采集、急救抢救的措施、患者及其家属的人文关怀、心理安慰指导、健康宣传等，几乎综合概括了以前所学的操作技能和理论知识，将所学要点通过情景模拟进行反馈、运用到实际中来，这将我们以往学习的内容，综合地糅合在一起。这样的一堂课让我们对护理这个专业的学习又有了新的认识，很喜欢这种教学形式”。教师在教学中角色改变提高了护生对知识学习的主动性，如“以往老师教，我们学；现在老师不再是课堂教育中的支配者、指挥者，而是我们的支持者、合作者。”对案例的反馈让护生有了更多的反思的机会：“通过观看自己在视频中的表现，可以让我们更加深刻认识到自己在哪些方面的不足，在观看其他同学表现时可以反思自己是否也会犯这样的疏忽。知识只有在不断的学习、练习、思考中才能被牢记。”护生希望能多开设此类课程：“我们大家都认为，对于这种课程应该多一些，我们都很感兴趣，它能把我们学到的理论知识运用到实践中，与临床实际更贴近，为我们成为一名称职尽责的优秀护士指引一条光明大道！”

3 讨论

3．1 高仿真模拟人实训帮助护生为临床实习做好准备 本研究显示，高级仿真模拟人应用于实习前培训，能让护生认识理论联系实际的重要性，认清自身各方面的不足，缓解实习前紧张焦虑情绪，其在实习前培训中具有一定的积极作用。临床实习是护理本科教学中实践教学环节的重要内容，临床实习前培训是护生迈向临床护理工作的桥梁，其目的在于帮助护生尽快消除紧张、焦虑情绪［4］，实现从课堂到临床、由护生到实习护士的角色转变。高仿真模拟人模拟内容全面、逼真，能给护生以感性、直观的认识，便于护生多次反复实践。模拟人案例训练摒弃了传统教学模式重知识灌输的弊端，强调以护生为中心的教学方法，综合护生前期所学的知识技能，突出对护生评估能力、实践能力与问题解决能力的培养。护生变被动为主动，在安全的模拟环境中，以团队协作的方式亲自参与“患者”的护理工作，主动地去评估、搜集资料、发现和处理“患者”生理、心理和社会层面的问题，既强化了理论与实践的联系，同时引导护生发现自身各方面的不足，还为护生进入临床实习做好了心理准备［5－7］。

3．2 高仿真模拟人实训可提升护生的专业综合素质 本研究显示，接受仿真模拟人生实训后，护生普遍认为自己的专业素养、团队协作和沟通能力得到了提升。此前，国内学者采用量性研究设计也得出了类似的结论。如赵丽华等［8］在采用高仿真模拟人进行护生实习前培训半年后，对实验组护生和对照组护生进行了跟踪调查，结果显示，实验组护生的临床适应能力、独立解决问题能力、护理技能操作能力、言语表达及沟通能力、突发事件应变能力等方面的得分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．01），此研究显示高仿真模拟人案例训练有较好的远期效果。郑云慧等［9］对69名护理本科生采用模拟人进行临床护理岗位工作过程的仿真实训，结果显示实习前的模拟人仿真实训，可以有效提高护生将理论知识转化为临床护理实践的能力，缩短理论和实践磨合的实践，有利于提高临床护理岗位的适应能力。

3．3 反思日记对高仿真模拟人教学的作用 本研究所收集到的142篇反思日记均内容丰富，涉及模拟人案例训练的各个方面，护生对情景的描写和当时心态、感受及认知过程的再现非常详细，并有深刻的自我剖析和反思，达到了反思日记的目的［10－11］。高仿真案例教学旨在全面提高护生在真实情景下的护理实践综合能力，每一位参与者因为分工、临床反应能力、操作熟练和完成程度、沟通能力等的不同，使其关注点及所需要提升的空间均有所不同。反思日记为学生创造了一个独立思考的空间，使护生能逐步主动构建自己的思维习惯和行为逻辑［10］。通过反思日记的书写，护生对所参与的模拟人案例训练过程进行了总结，不仅有利于写作者对自己和同伴在案例中的表现、思维和技能进行再次审视，更有利于护生在反复思考后积累、内化经验和教训，理论与实践相结合，从而提升评判性思维能力［12－13］。此外，反思日记也有助于改善护生的临床实践行为［14－15］。对授课教师而言，也是一笔不断更新课程内容的宝贵教学财富。

4 小结

本研究表明，高仿真模拟人案例训练教学形式深受护生欢迎，应用于实习前培训能培养护生理论联系实际的能力，引导护生认识自身的不足，为临床实习做好准备，同时也提升了护生的专业综合素质。记录反思日记促使护生在模拟人案例训练后深入思考和内化，促进临床实践能力的进一步提升。

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