杨润功 朱加亮 杨林 王国宝



微创切取腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损

杨润功 朱加亮 杨林 王国宝

作者单位：100048 北京，解放军总医院第一附属医院四肢修复重建外科

【摘要】目的 报告微创切取以腓动脉终末穿支为血供的腓肠神经营养血管(肌)皮瓣修复足踝部软组织缺损的方法及其临床应用结果。方法 2011 年 10 月至 2014 年 8 月，用等离子射频技术微创切取以腓动脉终末穿支为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣，于外踝尖上 1～3 cm 处反折皮瓣覆盖足踝部组织缺损创面的方法治疗了 12 例患者，其中足跟部缺损 8 例，足踝部缺损 4 例，组织缺损面积 5 cm×4 cm～10 cm×9 cm，皮瓣面积 6 cm×6 cm～12 cm×11 cm。结果 除 1 例皮瓣边缘 1 cm 部分坏死外，其余 11 例皮瓣全部成活；供区创面减张后二次缝合 4 例，一期植皮覆盖 8 例。随访 6 个月～3 年，皮瓣外形和治疗效果满意。结论 微创切取远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣可以最大程度地保留供区结构，创伤小；用于修复足踝部软组织缺损外形美观。

【关键词】软组织损伤；外科皮瓣；外科手术，微创性；踝关节；创伤和损伤；足

1992 年 Masquelet 等[1]报道了远端腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的成功经验后，该皮瓣在小腿远端和(或)足踝部软组织缺损的修复应用中愈来愈显示出其优越性，获得了临床的广泛应用[2]。但皮瓣供区外形不佳问题一直没有得到有效的解决[3]。随着微创理念和患者要求增高，皮瓣的切取方式逐渐得到重视。2011 年 10 月至 2014 年 8 月，行微创切取以腓动脉终末穿支为血供的腓肠神经营养血管(肌)皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损 12 例，全部获得成功，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

本组 12 例。男 9 例，女 3 例；年龄 21～67 岁，平均 34.5 岁。修复部位：足跟部 8 例，足踝部 4 例，组织缺损面积 5 cm×4 cm～10 cm×9 cm。病因：8 例为创伤所致，4 例为肿瘤切除后遗留缺损。切取皮瓣面积 6 cm×6 cm～12 cm×11cm。皮瓣均设计成乒乓球拍状，以腓动脉终末穿支远端为蒂带 2 cm 宽皮蒂暗道转移修复。

二、手术方法

术前用多普勒探测皮瓣皮动脉穿支的情况并做好标记，选择较粗大皮支作为皮瓣血管蒂，一般以外踝上 1～3 cm 处作为皮瓣旋转反折点，以外踝与跟骨连线的中点至窝中点的连线为切取皮瓣的轴线(沿浅静脉及皮神经干的任何部位均可设计皮瓣)，根据创面的大小设计皮瓣切取范围。皮瓣设计成乒乓球拍状，切取的皮瓣要比实际创面大 1～2 cm，皮瓣蒂部含宽 2 cm 的筋膜。可先切开蒂部皮肤 5～7 cm，沿真皮下向两侧各分离 0.5 cm，再沿其后方切开皮下组织及深筋膜。沿深筋膜深面向前锐性分离，便可清楚地看到从肌间隔发出的皮支穿动脉，根据神经血管蒂的部位重新调整皮瓣设计的部位，确保神经血管蒂在皮瓣的中心位置。进一步辨认从肌间隔发出的皮支动脉。保护好较粗的一组腓动脉终末穿支及其与腓肠神经营养血管的交通支为皮瓣供血动脉。在此切口内游离 4 cm 长的腓肠神经及其伴行血管，根据其近端延长线走形方向，跳跃式切取皮瓣，即不全程切开腓肠神经走行线，从而形成皮下隧道。然后再沿设计皮瓣四周全层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意对皮缘保护固定。如果受区创面有死腔，则同时切取部分腓肠肌肌肉。皮下隧道采用会师法打通：先用两把甲状腺拉钩将皮下隧道远端皮肤分别向近端两侧牵开，用等离子射频切割游离隧道内远端蒂部；用相同方法处理隧道另一端。待通道会师后即完全游离皮瓣蒂部。皮下隧道一般宽度约 4 cm，隧道长度约 6～8 cm。等离子设备选用美国杰西公司的 ArthoCare 射频系统，使用 F 刀头，射频切割选用切割档 7 档，凝血选用凝血档 3 档，对于皮下隧道内的筋膜蒂周围进行切割，小血管给予凝血。将皮瓣经两次皮下隧道转移，逆行旋转 180° 至创面处，皮下放半管引流，缝合皮肤。供区面积小者可以采用橡皮筋拉拢缩小创面，二次手术直接缝合；供区面积较大者可取中厚皮片植皮覆盖创面打包加压。

三、术后处理

术后抬高患肢 30°～60° 以利静脉回流；按显微外科术后常规观察及“三抗”处理常规，严密观察皮瓣的血循环情况；及时观察引流管通常情况，保持引流管通常。3～5 天拔出引流管。

结 果

一、治疗效果

本组共 12 例，除 1 例皮瓣边沿 1 cm 部分坏死外，其余皮瓣全部成活；供区减张缝合后二次缝合4 例，一期植皮覆盖供区 8 例。经 6 个月～3 年的随访，所有皮瓣均未行二期整形手术，皮瓣外形和治疗效果满意。

二、典型病例

例 1：男，67 岁，足底慢性病灶清除术后遗留直径 5 cm 的软组织缺损(图1a)，待创面肉芽新鲜后，设计一个面积 6 cm×6 cm 的腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣(图1b，应用等离子系统结合微创技术，通过皮下隧道会师法完整切取皮瓣(图1c)，经皮下隧道，将皮瓣转移修复受区，供区减张缝合直接闭合(图1d)，术后 2 周皮瓣完全成活(图1e)，术后 6 周皮瓣供区显示线状瘢痕，外形美观(图1f)。

例 2：女，22 岁，跟骨慢性骨髓炎，在外院行万古霉素骨水泥填塞，依然遗留慢性窦道，在本院病灶清除时取出大块死骨和填塞的骨水泥(图2a)，摘除死骨和异物发现跟骨内有巨大空腔充满分泌物，移除后清理空腔直至洁净(图2b)，设计腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管肌瓣，微创切取肌瓣，肌肉体积约 6 cm×2 cm×1 cm(图2c)，通过皮下隧道转移至跟骨缺损部位(图2d)，肌肉表面全厚植皮覆盖(图2e)，术后肌瓣顺利成活，表面植皮区成活，拔除跟骨引流管，术后 2 个月复查，显示创面愈合，供区呈线状瘢痕(图2f)。

讨 论

一、复合组织瓣的切取与供区的美容

腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣，大多以外踝上 5～6 cm 处为皮瓣旋转轴点，携带较宽的筋膜蒂。切取后虽然能保证皮瓣的成活和创面的覆盖，但蒂部臃肿，影响外观和美容。根据腓动脉穿支和腓肠神经营养血管存在吻合网的解剖学特点，设计和切取以腓动脉终末穿支为血供的腓肠神经营养血管(肌)皮瓣进行足踝部软组织缺损的修复[4-5]，不仅能保证皮瓣的血供，同时可以减少皮瓣血运对蒂部宽度的依赖度，为减少皮瓣蒂部宽度提供了良好的基础，进而不同程度地改善了皮瓣蒂部旋转部位的外形，此种皮瓣切取方式逐渐成为主流，但蒂部广泛的全程切开依然影响小腿供区的外形。采用等离子射频技术微创切取皮瓣蒂部，便于隧道作业，可以不全程切开皮肤而完成皮瓣蒂部的游离。等离子射频技术具备的低温、无创特性保证了皮瓣蒂部免受损伤，还能良好止血，并使得皮瓣转移后皮下隧道明显减少血肿压迫因素[6]。由于保留了蒂部皮肤部分完整性，皮瓣供区可以采用封闭负压引流技术缩小供区面积，以便直接缝合闭合或分期缝合供区，使供区创口愈合后仅遗留线状瘢痕，保证供区美观。

二、低温等离子消融技术的应用

低温等离子消融技术是利用等离子高频运动所产生的能量，将双极和组织之间的电解液激发为等离子体的离子蒸汽层，利用高速运动的等离子体打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物等，实现软组织的消融。温度达到 40 ℃～70 ℃，利用电极间的等离子体对靶组织进行准确和有限的消融，让水分蒸发，蛋白变性坏死，使组织周围的血管及组织收缩封闭、凝固。等离子消融技术具有工作时低温、消融时精确等优点，使其在工作时对周围的组织损伤小，从而减少术后疼痛和愈合时间。等离子消融系统还有多种刀头可供选择，既可用于开放性的手术，也可用于关节镜等闭合性的手术，被广泛应用在脊柱外科、关节外科、腱性疾病的治疗。在感染性创面病灶清除动物实验取得成功的基础上[7-8]，笔者将其用于皮瓣的切取。手术过程中可随时切换等离子的档位，边切割边止血，使得皮瓣蒂部的切取达到创伤小、精度高的优良效果。由于开展时间短、临床应用例数少，还需要继续观察疗效和进一步积累经验。

图1　腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣带蒂转移修复足跟皮肤缺损 a：足底慢性溃疡病灶清除术创面后；b：皮瓣设计标线；c：腓动脉终末穿支蒂腓肠神经皮瓣游离完毕；d：术毕照片显示切口关闭、供区减张缝合；e：术后 2 周，皮瓣完全成活；f：术后 6 周照片显示供区线状瘢痕，外形美观Fig.1 Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap repairing skin defect of heel a: Chronic ulcer wound after debridement; b: Marking the design of flap; c: Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap; d: Skin donor site was tension sutured and incision was closed; e: Two weeks post-operation, the flap survived completely; f: Six weeks post-operation, skin donor site showed beautiful appearance with linear scar

图2　腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管肌瓣带蒂转移治疗跟骨骨髓炎 a：病灶取出大块死骨和填塞的骨水泥；b：清创后跟骨遗留巨大空腔；c：肌瓣已完全游离；d：肌瓣通过皮下隧道转移至跟骨缺损部位；e：术后 5 周照片显示供区切口关闭和肌肉表面全厚植皮覆盖；f：术后 2 个月照片，显示创面愈合，供区呈线状瘢痕Fig.2 Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap to treat calcaneal osteomyelitis a: Removing the dead bone and bone cement packing from lesion; b: Huge cavity left in calcaneus after debridment; c: Muscle flap completely free; d: Muscle flap transferred through subcutaneous tunnel to the calcaneus defect; e: After operation, the donor site wound closed and the muscle flap surface covered with full thickness skin grafting; f: Two months post-operation, wound healing and donor site appearance of linear scars

三、微创切取腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础

腓肠神经营养血管皮瓣是由腓动脉细小穿支供养的。这些小动脉本身供养范围有限，仅营养神经的一段。由于小动脉向皮瓣蒂部提供的灌注压较低，所以皮瓣近端不宜超过小腿后侧中上 1/3 处，以此设计的皮瓣在旋转之后其最远端不会超过足背中部[9]。有学者研究了远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣，认为依靠更远的外踝后动脉和跟外侧动脉为血供，可将皮瓣旋转点下降到外踝尖上 1～3 cm 处，以修复更远端创面，为此，高位粗大的皮穿支供血可保证皮瓣有充足的血供。应用解剖研究提示，常在外踝上 4 cm 和 8 cm 左右处发现一组恒定的较粗大的腓动脉穿支进入筋膜蒂组织内，穿支血管外径约 1 mm，将这些腓动脉粗大穿支设计到腓肠神经营养皮瓣，即可极大地增加了皮瓣的灌注压。这样，皮瓣近端可达窝区域，转位后可达足底中远及足背跖趾关节处。由于保留了粗大的穿支血管，蒂部宽度可以变窄，为微创切取皮瓣提供了解剖学基础，旋转时更加灵活，也不会增加皮瓣旋转点的压力，更有利于皮瓣的成活。

四、手术注意事项

术前进行腓动脉穿支 B 超定位，使皮瓣设计更有针对性和个体化。患者取俯卧位。皮瓣设计时，血管投影稍偏腓骨侧，以外踝后与窝横纹中点连线为轴线，这样可保证腓动脉穿支进入远端蒂的腓肠神经营养皮瓣中，使皮瓣上的血管网及交通支更加丰富。皮瓣的旋转点常为外踝上 6.0～8.5 cm 处。切取皮瓣时首先显露蒂部，自蒂部的胫侧向腓侧显露，在此范围内可发现较粗大的腓动脉穿支，待穿支血管确定后重新调整、设计皮瓣；皮瓣的近端可达窝横纹连线处。腓肠神经在小腿中上 1/3 处，主要行走于腓肠肌内外侧头的肌沟中，游离皮瓣近端时，可从皮瓣两侧深筋膜下向中间分离，接近肌沟时，宜将肌间隙中的深筋膜及小隐静脉、腓肠神经一并游离切取并适当缝合固定，防止皮瓣分离[10-11]。利用等离子射频技术切取皮瓣隧道时，边切、边止血、边吸引，可以保证视野清晰；在皮瓣转移之前严密止血可以防止蒂部血肿形成，进而确保皮瓣成活。

参考文献

[1]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg, 1992, 89(6):1115-1121.

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[10]Yao SQ, Zhang FQ, Pan JS, et al.Modified distally based sural nerve flaps in acute traumatic forefeet reconstructions.Ann Plast Surg, 2009, 63(1):77-80.

[11]Zhang FH, Chang SM, Lin SQ, et al.Modified distally based sural neuro-veno-fasciocutaneous flap: anatomical study and clinical applications.Microsurgery, 2005, 25(7):543-550.

(本文编辑：王永刚)

Repair of soft tissue defects in the ankle and foot with peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous island flap harvested by minimally invasive dissection

YANG Run-gong, ZHU Jia-liang, YANG Lin, WANG Guo-bao.
Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital.Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objectives To report the technique of minimally invasive dissection of the soft tissue defects repair in the ankle and foot with peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flap and the results of its clinical application.Methods From October 2011 to August 2014, 12 patients with sole defects in 8 and foot defects in 4 were treated by peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flaps which were harvested by Plasma-mediated bipolar radiofrequency ablation and turned distally at a point 1-3 cm above the external malleolus to cover the recipient wounds.The area of the skin defects ranged 5 cm×4 cm-10 cm×9 cm, while the flap 6 cm×6 cm-12 cm×11 cm.Results All the flaps in this series survived completely except one which presented with a partial necrosis in the distal 1 cm of the flap.Donor wounds were covered with skin graft in 8 cases and closed by suture following incision distention in 4.Follow-up ranging from 6 months to 3 years revealed good configuration of the flaps and satisfactory therapeutic results.Conclusions Minimally invasive dissection of the peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flap can preserve as many as possible donor tissues minimizing the damage to the donor sites, and the flaps can be used to repair the tissue defects in the ankle and foot with satisfactory outcomes.

【Key words】Soft tissue injuries; Surgical flaps; Surgical procedures, Minimally invasive; Ankle joint; Wounds and injuries; Foot

(收稿日期：2015-03-25)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.004

中图分类号：R685.4