改良阴式骶棘韧带固定术治疗妇科盆底重建患者临床分析

2015-04-14陈海英

海南医学 2015年13期

关键词：阴式术式盆底

陈海英

(嘉应学院医学院附属医院妇产科，广东梅州 514700)

改良阴式骶棘韧带固定术治疗妇科盆底重建患者临床分析

陈海英

(嘉应学院医学院附属医院妇产科，广东梅州 514700)

目的观察改良阴式骶棘韧带固定术治疗妇科盆底重建患者的临床效果。方法选取2013年1月至2013年10月在我院进行妇科盆底重建的患者60例，将患者平均分为改良组和传统组各30例，改良组使用改良阴式骶棘韧带固定术，传统组使用传统术式，观察两组患者的术中出血量、手术时间、恢复时间和临床疗效。结果改良组手术时间、术中出血量、住院时间和复发率分别为(64.32±14.33)min、(145.43±27.92)ml、(7.01±1.93)h、3.33%，传统组分别为(94.29±18.24)min、(180.01±23.12)ml、(9.72±2.05)h、20.00%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，两组治愈率(96.67%、86.67%)差异无统计学意义(P＞0.05)。结论改良阴式骶棘韧带固定术治疗妇科盆底重建患者的手术损伤更小，术后疗效更好，值得推广。

盆腔器官脱垂；改良阴式骶棘韧带固定术；疗效

阴道、子宫脱垂是妇产科的一种常见疾病，严重影响中老年女性患者的正常生活。医务工作者对该病治疗探索从未间断，随着对女性盆底解剖结构及支持结构的深入研究，各种术式也不断发生变迁，手术方式日渐优化[1]。阴道骶棘韧带固定术是目前进行妇科盆底重建的常用术式，随着手术器械的改进，阴式骶棘韧带固定术也随着得以改良，对于这种术式的临床效果，目前研究并不多，因此，本次研究对改良阴式骶棘韧带固定术治疗妇科盆底重建患者的临床效果进行一些初步研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1～10月在我科住院进行妇科盆底重建的患者60例，年龄(51.7±11.6)岁，平均孕次(2.4±1.3)次，平均产次(1.7±0.5)次，其中剖宫产1例，绝经29例，平均绝经年限(11.2±5.8)年，POP定量(POP-Q)分度法分度情况见表1。患者临床病历资料完整，医院委员会批准通过，患者知情同意。将患者按随机数表法平均分为改良组和传统组各30例，改良组年龄(50.4±10.8)岁，平均孕次(2.1±1.4)次，平均产次(1.6±0.7)次，其中剖宫产2例，绝经28例，平均绝经年限(11.0±5.4)年；传统组年龄(52.1±11.3)岁，平均孕次(2.3±1.1)次，平均产次(1.4±0.8)次，其中剖宫产0例，绝经30例，平均绝经年限(11.1±5.0)年，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)术前检查示子宫、阴道中、重度脱垂；(2)子宫切除术后，阴道顶端在牵引下可脱垂至阴道口及其以外者；(3)主骶韧带松弛、薄弱明显，难以用其作为支持物；(4)患者年龄较小，要求保留子宫者。排除标准[2-3]：(1)泌尿生殖道急性感染期、急迫性尿失禁、神经源性尿失禁、既往曾行抗SUI手术、未完成本研究随访者；(2)合并严重慢性疾病患者；(3)存在宫颈、子宫、卵巢病变者。

表1 60例患者POP-Q分度[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 改良阴式骶棘韧带固定术改良组患者均使用此法，术前3 d开始予以1:5 000浓度的高猛酸钾液坐浴，每日2次，同时行阴道擦洗。其中，绝经后阴道黏膜萎缩明显者，术前局部外用雌三醇软膏，每日1次，疗程为7 d，待肉眼可见阴道黏膜增厚且呈淡红色后再进行手术。对于需要切除子宫的患者按常规方法行阴式子宫切除术。手术方法：应用液压法分离直肠侧间隙，于一侧阴道的后壁顶部中、外1/3交界处往黏膜下注入0.9%氯化钠溶液，逐渐往直肠侧间隙深入，一边进针一边注水，注入200～300 ml的生理盐水，让骶棘韧带暴露充分。纵向将阴道后壁黏膜切开约4 cm，钝性分离一侧直肠旁、盆壁间隙。使用不可吸收缝线将位于阴道穹隆的骶主韧带残端缝在位于坐骨棘内侧的骶棘韧带上，共缝2针，分别位于坐骨棘内侧1.0～1.5 cm处与第一针内侧1.0 cm处，缝合的深度不易太深，0.4～0.5 cm，应用改制的骶棘韧带缝合器(佛山市众康药业有限公司提供)，使缝合操作更加方便。一般来说，单侧的经阴道骶棘韧带悬吊术(SSLF)就可以达到目的，右侧SSLF较为方便术者操作。但如果有足够宽的阴道顶端组织，双侧SSLF也未尝不可。SSLF操作并不困难，只要操作手法是正确的，严重副损伤是不会发生的。

1.2.2 传统手术传统组患者均行此术式，术前准备同改良组，麻醉方式为腰麻-硬膜外麻联合麻醉，取膀胱截石位，需要切除子宫的患者按常规方法行经阴式子宫切除术。后切开宫颈右侧黏膜，分离暴露右侧骶主韧带。液压法分离直肠侧间隙后，纵向切开阴道后壁黏膜3～4 cm，钝性分离阴道壁和直肠，把直肠壁推向对侧，这时食指应容易伸入直肠侧间隙，触及坐骨棘。放入阴道前后壁拉钩，暴露骶棘韧带，以不可吸收缝线将阴道顶端缝合于骶棘韧带距坐骨棘突内侧1～1.5 cm处，共2针，第2针于第1针内约1 cm处，固定阴道顶端(保留子宫者则将缝线缝合于同侧的骶主韧带上)。一般仅行单侧的SSLF即可，手术只需10～15 min。有其他盆腔器官脱垂(如前/后壁膨出，张力性尿失禁等)可同时行相应的矫正术。术后常规阴道填塞碘伏纱块，留置导尿管24～48 h取出，应用抗生素3～5 d。

1.3 观察指标两组患者的术中出血量、手术时间、恢复时间以及临床疗效。

1.4 评价标准进行为期一年的随访，采用的形式为我院妇科门诊定期复诊及电话询问，了解手术后临床症状改善、POP-Q分类法BP点位置恢复情况。治愈标准：临床症状消失、解剖位置恢复(即术后阴道前壁的Bp点≤-2 cm)为治愈；手术1年之后发生脱垂视为复发。

1.5 统计学方法所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期各项指标比较改良组患者的手术时间、术中出血量、住院时间分别与传统组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期各项指标比较(±s)

改良组(n=30)传统组(n=30) t值P值64.32±14.33 94.29±18.24 7.08 0.0000 145.43±27.92 180.01±23.12 5.22 0.0000 21.18±11.94 25.22±13.29 1.24 0.2205 7.01±1.93 9.72±2.05 5.27 0.0000

2.2 两组患者的治疗效果比较改良组中治愈29例，治愈率为96.67%，复发1例，复发率为3.33%，传统组中治愈26例，治愈率为86.67%，复发4例，复发率为13.33%，改良组与传统组治愈率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；改良组复发率低于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

人口的老年化已经是中国严重的社会问题，中老年女性盆腔器官脱垂的发生率也在逐步上升，据调查表明，50%以上的老年妇女会有不同程度的盆底功能障碍和尿失禁，中老年妇女的健康和生活质量受到严重影响，虽然它不像心脑血管疾病、癌症等疾病严重威胁人们的健康和生命，但其对患者的身心损害是不容忽视的，盆底重建修复手术的需求近年来有明显增加。传统手术手术一般有经阴道全子宫切除术、阴道前后壁修补术、主/骶韧带缩短术、阴道闭合术等，但它们有许多不足之处[4-6]：(1)扭曲或损害解剖结构；(2)未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出；(3)如Lefort阴道封闭术这样的术式会明显地使阴道缩窄和影响功能

如今，顺应患者的需求，盆底重建妇外科正在国内逐渐蓬勃发展起来，在术式不断变迁之后，现在阴式骶棘韧带固定术已经成为盆底修复手术中的重要术式之一，是治疗阴道穹窿脱垂和子宫阴道脱垂的有效方法。阴式骶棘韧带固定术的优点在于：(1)创伤小，效果持久；(2)阴道功能保留良好、能维持阴道的正常解剖轴向，患者还能拥有满意的性生活；(3)手术的同时还可以矫正尿失禁和肠膨出；(4)对年轻有保留子宫需求的患者，也可保留子宫。大多数妇外科医师未认识到子宫脱垂是生殖道脱垂的结果而非原因，因此为子宫脱垂患者行常规的子宫切除术时未注意恢复阴道顶端的问题。近几年，随着国内妇外科医师对POP发生机制的理解、认识和对盆底修复手术的深入研究，骶棘韧带固定术也在国内逐渐开展起来，骶棘韧带固定术有经阴道、经腹腔和经腹腔镜三种手术途径，经腹腔手术创伤大，经腹腔镜手术设备昂贵，手术技巧要求高，显然经阴道手术创伤小，价廉，经济效益和社会效益好，而且我们在传统的经阴道骶棘韧带固定术的基础上进行一些改良，并使用改制骶棘韧带缝合器，使手术更简单易于操作，出血明显减少，术后并发症明显减少[7-9]。

本次研究结果显示，改良组手术时间、术中出血量、住院时间都优于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)，与张晓薇等[10]的研究相一致，提示改良阴式骶棘韧带固定术对于手术过程来说，大大减少术者的操作难度，也能减轻患者出血，减少手术对患者的损伤。同时，住院时间的缩短表明患者恢复更快，这也归功于手术的打击相对更小。此外，改良组的复发率达到3.33%，优于传统组(13.33%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明改良阴式骶棘韧带固定术疗效优于传统手术，这可能与手术视野更好、手术步骤更为优化有关，复发的减少使患者不用接受二次手术，减少了患者的痛苦与经济负担，因此是改良阴式骶棘韧带固定术相较传统术式是具有明显优势的。但本研究对患者的随访时间仍较短，故需要进一步进行研究。

总之，经阴道手术创伤小，价廉，经济效益和社会效益好，而且我们在传统的经阴道骶棘韧带固定术的基础上进行一些改良，并使用改制了骶棘韧带缝合器，使手术更简单易于操作，出血明显减少，术后疗效更优，应积极推广。

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