艾先梅，陈晓园，邓享雄，杨洪伟，陈莉莉

(中山市古镇人民医院功能科，广东 中山 528421)

静脉导管多普勒血流检测诊断胎儿先天性心脏病的价值

艾先梅，陈晓园，邓享雄，杨洪伟，陈莉莉

(中山市古镇人民医院功能科，广东 中山 528421)

目的 探讨静脉导管多普勒血流检测对诊断胎儿先天性心脏病的临床价值。方法对本院2010年9月至2014年8月接诊的3 600例孕11～14周的单胎孕妇行静脉导管血流频谱(DV)及颈项透明层(NT)检测，行超声心动图检查所有NT增厚及DV异常的胎儿，行超声心动图系统筛查孕18～20周和中孕期的胎儿，系统筛查所有NT及DV正常的孕22～24周胎儿，并进一步行超声心动图检查疑为先天性心脏病(CHD)的胎儿，对所有胎儿(出生后1周内)行超声心动图检查，引产者进行尸解，对数据进行评价。结果3 600例胎儿中，与NT正常的胎儿比较，NT增厚胎儿的先天性心脏病发生率显著升高(P＜0.01)，阳性预测值为32.73%、敏感性为53.73%、特异性为98.87%；与DV正常的胎儿比较，DV异常的胎儿先天性心脏病发生率显著升高(P＜0.01)，阳性预测值为25.81%、敏感性为57.14%、特异性为96.74%；与NT及DV均正常的胎儿比较，NT异常合并DV异常的胎儿的先天性心脏病发生率显著升高(P＜0.01)，阳性预测值为62.00%、敏感性为46.27%、特异性为99.84%。结论胎儿静脉导管多普勒血流检测对胎儿先天性心脏病的诊断有较高的特异度和灵敏度，可对胎儿先天性心脏病做出有效的产前诊断，值得在临床上推广。

先天性心脏病；静脉导管；颈项透明层

先天性心脏病(CHD)是一种常见的先天性畸形，也是我国近年婴幼儿的主要死因[1]。CHD是我国新生儿出生的首要缺陷，占所有活产婴儿的0.7%～0.8%[2]。故早诊断CHD对提高胎儿生存率意义重大。有研究表明[3]，产前对孕妇进行胎儿超声心动检查可以排除胎儿有先天性心脏病可能。本研究对2010年9月至2014年8月本院行产前检查的3 600例单胎孕妇在胎儿早孕期(11～14周)行颈项透明层厚度(NT)和静脉导管多普勒血流频谱(DV)检查，探讨检测静脉导管多普勒血流检测对诊断CHD的临床价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 3 600例行产前检查的单胎孕妇，年龄18～38岁，平均(28.1±6.0)岁，应用超声测量胎儿顶臀径来校正孕周大小，筛查的胎儿顶臀径均为4.4～8.3 cm。于11～14周时对所有胎儿行DV及NT检测。

1.2 仪器与方法 由高年资医务人员应用彩色多普勒超声诊断仪(探头频率2～5 MHz，VOLUSON 730 PRO)对孕妇进行检查。顺序检查胎儿的结构、测量胎儿头臂长，并依此排除胎儿结构异常以及校正胎儿孕周。按照FMF(英国胎儿医学基金会)测量监测方法和标准[4]来测量及评价NT、DV。取测量3次NT的平均值，NT增厚的临界值为NT≥3.5 mm，A峰倒置或消失为DV异常。行超声心动图检查系统筛查所有NT增厚及DV异常的孕18～20周及中孕期胎儿。系统筛查所有NT及DV正常的孕22～24周的胎儿，进一步行超声心动图胎儿检查疑为CHD的胎儿。对所有胎儿(出生后1周内)行超声心动图检查，引产者进行尸解。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿NT异常情况 (1)参加筛查的3 600例孕妇中同时检出110例(筛查阳性率为3.06%)胎儿NT增厚，有36例(阳性预测值为32.73%)筛查阳性病例在产后被诊断为先天性心脏病，多数为复杂型，8例胎儿有染色体异常，其中18-三体综合征4例，21-三体综合征4例，6例胎儿发育迟缓，17例胎儿其他部位严重畸形，8例胎儿有地中海贫血。(2)NT正常的3 490例胎儿中36例(CHD发生率为1.04%)胎儿产后被诊断为先天性心脏病。与DV正常胎儿比较，DV异常的胎儿CHD发生率显著升高(χ2=529.4，P＜0.01)。早孕期NT异常对CHD的敏感度为53.73% (36/67)、特异度为98.87%(3 490/3 530)。

2.2 胎儿DV异常情况 (1)3 600例参加筛查的孕妇中155例(静脉导管筛查阳性率为4.30%)DV出现异常的胎儿被检出(图1A)。有40例(阳性预测值为25.81%)筛查DV异常患者在产后被确诊为CHD。40例患者均为复杂型CHD，其中2例三尖瓣下移畸形，5例完全型心内膜垫缺损，3例法洛氏四联症，4例肺静脉异位引流，7例大动脉转位，9例右室双出口，2例左室发育不良，1例单心房单心室，5例永存动脉干，2例肺动脉闭锁。155例DV异常的胎儿中有23例出现胎儿宫内缺氧，有11例出现胎儿心律失常，25例到孕中期恢复至正常，20例出现颅脑部位畸形。(2)3 455例DV正常的胎儿中(图1B)产后被诊断为先天性心脏病患者有30例，其中2例为Ⅰ型房间隔缺损，6例Ⅱ型房间隔缺损，22例为单纯室间隔缺损。筛查DV正常胎儿中CHD发生率为0.87%，与DV正常的胎儿比较，DV异常的胎儿CHD发生率明显升高(χ2=465.8，P＜0.01)。早孕期DV异常对筛查CHD敏感度为57.14%(40/70)、特异度为96.74% (3 389/3 530)。

图1 静脉导管血流频谱图

2.3 胎儿DV异常合并NT异常情况 3 600例受检孕妇中DV异常合并NT异常者有50例，阳性率为1.40%，胎儿中DV正常而NT异常者55例，NT正常而DV异常者105例。产后被证实先天性心脏病的DV异常合并NT异常胎儿有31例，均为复杂型先天性心脏病，阳性预测值为62.00%。有胎儿宫内死亡2例，发育迟滞5例，其他部位畸形严重者10例。3 401例NT和DV均正常的胎儿中，产前产后被证实CHD患者有11例，其中完全型心内膜垫缺损2例，室间隔缺损7例，房间隔缺损2例，NT和DV均正常的胎儿中CHD的发病率为0.32%。与NT和DV均正常的胎儿比较，NT和DV均异常胎儿的CHD发病率明显升高(χ2=1 440.6，P＜0.01)。与单一NT异常的患者比较，NT和DV均异常胎儿的CHD发病率明显升高(χ2=10.72，P＜0.01)；与单一静脉导管异常胎儿比较较，NT和DV均异常胎儿的CHD发病率明显升高(χ2=19.01，P＜0.01)。早孕期DV和NT均异常对诊断CHD的敏感度为46.27%(31/67)、特异度为99.84%(3 489/3 530)。

3 讨论

每年我国有14万左右的新生儿患各种先天性心脏病，大大影响到了出生人口的素质[5]。先天性心脏病对胎儿危害重大，表现为肺部血流量增加导致肺部感染反复出现；机体供血不足造成器官组织缺氧，从而防碍其健康生长发育；心脏负担加重，甚至出现心力衰竭死亡，心内膜的结构受损也因此致使心内膜易发生感染。因此产前对胎儿心脏畸形做出诊断在临床上意义重大。

DV是连接右心房和脐静脉的高流速、小管腔静脉通路，为胎儿期特有。DV将含足量氧气的动脉血从脐带静脉送入左心房，然后运送到大脑等其他器官，对供应胎儿心肌和颅脑血液，维持胎儿发育方面意义重大。研究显示[7]，静脉导管的血液流速是反映胎儿心功能和心肌供血状况最可靠、最准确的指标。

在孕8～10周左右胎儿DV的血流流速曲线就有可能被记录到[8]。本次研究在孕周11～14周时检测静脉导管，尽管由于胎儿孕周小导致结构难分辨，但超声检测DV在胎儿上腹部斜横切面或矢状切面上静脉导管的高速血流使得彩色多普勒血流显像的颜色亮度明显比周围静脉血流信号高。与相邻的正常肝静脉和下腔静脉比较，胎儿DV正常的血流流速曲线心房收缩期无返转血流，即整个心动周期中均为前向血流[9]。本次研究孕超声检测所有孕妇均获得胎儿DV血流频谱。

本组3 600例胎儿中，NT增厚胎儿的CHD发生率显著高于NT正常的胎儿，DV异常的胎儿CHD发生率显著高于DV正常的胎儿，NT异常合并DV异常的胎儿的CHD发生率显著高于NT及DV均正常的胎儿(P＜0.01)。与白亚莲等[10]研究结果一致，与王林林等的研究结果类似，与赵一理等[3]研究结论一致。本次研究115例假阳性DV异常病例中伴有其他胎儿情况异常，如宫内缺氧、地中海贫血、心律失常及其他部位畸形，这表明胎儿DV血流频谱异常还可提示其他胎儿情况异常。本次研究有25例早期检测DV异常，在19～20周时恢复正常，笔者考虑可能存在假RA波。顶臀长小于60 mm时，静脉导管、下腔静脉、肝静脉三者相毗邻，稍大取样容积时三者血流可同时被包含，获得的DV血流频谱内可同时出现混合的后两者，而在下腔静脉和肝静脉的三相波频谱中，S波、D波与A波反向，因而下腔静脉和肝静脉的反向房收缩波易被误认为是DV的RA波[11]。本次研究的74例NT增厚的假阳性病例中有宫内发育迟缓、染色体异常及其他部位畸形等，说明胎儿NT增厚还可提示胎儿其他方面异常。本研究结果显示，NT及DV的检测可作为早期先天性心脏病筛查的指标，对11～14周胎儿进行常规NT及DV检查，可提高胎儿先天性心脏病的检出率 。

综上所述，胎儿静脉导管多普勒血流检查诊断胎儿先天性心脏病有较高的特异度和灵敏度，可对胎儿先天性心脏病做出有效的产前诊断，且DV和NT联合筛查相对于单独的DV或NT筛查具有更高的效率，值得在临床上推广。

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Value of Doppler flow waveform of dutcus venosus in early screening of fetal congenital heart defects.

AI Xian-mei, CHEN Xiao-yuan,DENG Xiang-xiong,YANG Hong-wei,CHEN Li-li.
Department of Function,Zhongshan Guzhen People's Hospital,Zhongshan 528421,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the clinical value of Doppler flow waveform of dutcus venosus in early screening of fetal congenital heart disease(CHD).MethodsAtotal of 3 600 pregnant woman with single fetus of 11～14 weeks’gestation in our hospital from September 2010 to August 2014 received ductus venosus(DV)flow spectrum and nuchal translucency(NT).Echocardiography was used to test all the fetuses with NT thickening and DV abnormity,which was also applied to test the fetuses at 18～20 weeks'gestation and during the second trimester of pregnancy,all the fetuses of 22～24 weeks'gestation with normal NT and DV,as well as the fetuses suspected of CHD.One week after birth,all the fetuses received echocardiography examination and those with abortion suffered autopsy.The data was collected and statistically analyzed.ResultsCompared with the fetuses with normal NT,the fetuses with NT thickening had significantly higher incidence of CHD(P＜0.01),with the positive predictive value of 32.73%,the sensitivity of 53.73%,and the specificity of 98.87%.Compared with fetuses with normal DV,the fetuses with DV abnormity had significantly higher incidence of CHD(P＜0.01),with the positive predictive value of 25.81%,the sensitivity of 57.14%and the specificity of 96.74%.Compared with fetuses with normal DV and NT,the fetuses with abnormal DV and NT had significantly higher incidence of CHD(P＜0.01),with the positive predictive value of 62.00%,the sensitivity of 46.27%,and the specificity of 99.84%.ConclusionDoppler flow waveform of dutcus venosus shows high specificity and sensitivity in the detection of CHD,which can make an effective prenatal diagnosis of CHD in clinical practice.It is worthy of clinical promotion.

Congenital heart disease(CHD);Ductus venosus;Nuchal translucency(NT)

R714.55

A

1003—6350(2015)13—1929—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0695

2014-12-19)

2012年中山市卫生局医学科研立项课题（编号：J2012228）

艾先梅。E-mail：286668106@qq.com