吴伟铭 何伟伟 高宗礼 赵天成 杨异

非小细胞肺癌患者围术期内皮抑素和表皮生长因子受体水平对生存的影响

吴伟铭 何伟伟 高宗礼 赵天成 杨异

目的 分析非小细胞肺癌（NSCLC）患者的临床和病理特征、围术期血清内皮抑素和表皮生长因子受体（EGFR）水平对患者生存的影响。方法 收集2008年1月至12月在上海交通大学附属第六人民医院胸外科接受手术治疗的50例NSCLC患者，从术后开始随访至2014年1月，平均随访时间为36．44个月。采用多因素回归分析方法分析50例NSCLC患者生存的相关因素。结果 50例NSCLC患者的5年生存率为53．7%，中位生存期为50．6个月。肿瘤最大径＜3．5cm的患者生存率显著优于肿瘤最大径≥3．5cm的患者（χ2＝8．086，P＝0．004）；肺腺癌患者的生存率显著优于肺鳞癌患者（χ2＝7．527，P＝0．006）；术后病理分期Ⅰ期的患者生存率显著优于Ⅱ和Ⅲ期患者（χ2＝4．681，P＝0．03；χ2＝7．990，P＝0．005）；术前内皮抑素水平＜20．4ng／ml的患者生存率显著优于内皮抑素水平≥20．4ng／ml的患者（χ2＝5．213，P＝0．022）；术后EGFR水平≥44．7pg／ml的患者生存率显著优于EGFR水平＜44．7pg／ml的患者（χ2＝13．908，P＝0．000），差异均有统计学意义。多因素回归分析显示术后EGFR水平是影响预后的独立因素（P＝0．000）。结论 术前内皮抑素水平低的患者和术后EGFR水平高的患者具有更好的生存优势。

非小细胞肺，癌； 内皮抑素； 表皮生长因子受体； 存活率； 预后； 随访研究

术后转移和复发是影响恶性肿瘤预后的重要因素，研究发现体内抑癌及促癌水平与恶性肿瘤的发生有关［1］。本研究检测了一组非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）手术患者围术期体内表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor，EGFR）和内皮抑素（endostain）的水平，并对其术后生存状况进行随访，探讨EGFR和内皮抑素水平对NSCLC患者生存的影响。

材料与方法

一、临床资料

收集2008年1月至12月在上海交通大学附属第六人民医院胸外科接受手术治疗的50例NSCLC患者，其中男性32例，女性18例；年龄45～84岁，中位年龄64岁；有28例患者吸烟指数＜400年支，22例吸烟指数≥400年支。手术方式：肺叶切除42例，全肺切除4例，肺楔形切除4例；全组均行淋巴结清扫，纵隔淋巴结清扫至少4组。

二、检测方法

分别于术前1天和术后第1天采用非抗凝管抽取所有患者的外周静脉血，分离血清，采用ELISA方法检测血清中内皮抑素和EGFR的水平。

三、随访

从术后开始随访至2014年1月31日，随访期3～64个月，平均随访期为36．44个月。截至2014 年1月31日，共健在27人，死亡16例，失访7例。

四、统计学处理

采用SPSS 18．0统计学软件进行统计分析，Kaplan－Meier法绘制生存曲线，log－rank检验比较生存率，COX比例风险回归模型进行多因素分析，Pearson相关性检验分析内皮抑素水平与EGFR水平的相关性。P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、NSCLC患者的临床资料

50例NSCLC患者术后病理检测显示：腺癌36例，鳞癌14例；肿瘤直径0．8～9．0cm，平均3．5 cm，中位数3．5cm。按2009年UICCpTNM分期标准：Ⅰ期24例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例。患者的一般临床特征见表1。

表1 50例NSCLC患者的一般临床特征

二、NSCLC患者围术期血液内皮抑素和EGFR水平

NSCLC患者术前血液中内皮抑素水平为12．2～32．2ng／ml，中位数为20．4pg／ml；术后内皮抑素水平为6．9～26．6ng／ml，中位数为12．8ng／ml；术前EGFR水平为16．4～69．6pg／ml，中位数为30．5 pg／ml；术后EGFR水平为14．4～58．2pg／ml，中位数为44．7pg／ml（表2）。

表2 50例NSCLC患者围术期血液中内皮抑素和EGFR水平

三、NSCLC患者的生存状况

1．NSCLC患者的5年总体生存率：50例患者的5年总体生存率为53．7%，平均生存期为50．6个月，生存曲线如图1所示。

图1 50例NSCLC患者的5年总体生存率

2．病理类型对NSCLC患者生存期的影响：肺鳞癌患者的中位生存期为12个月（总病例数14人，死亡10人，失访4人），肺腺癌患者的中位生存期为55个月（总病例数36人，存活20人，死亡13人，失访3人），两组生存函数比较差异有统计学意义（χ2＝7．527，P＝0．006）（图2）。

图2 不同病理类型对NSCLC患者生存期的影响

3．肿瘤大小对NSCLC患者生存期的影响：肿瘤最大径＜3．5cm的患者中位生存期为56个月（总病例数24人，存活16人，死亡6人，失访人数2人），肿瘤最大径≥3．5cm的患者中位生存期为31个月（总病例数26人，存活4人，死亡17人，失访5人），两组生存函数比较差异有统计学意义（χ2＝8．086，P＝0．004）（图3）。

图3 肿瘤大小对NSCLC患者生存期的影响

4．病理分期对NSCLC患者生存期的影响：术后病理分期为Ⅰ期的患者中位生存期为55个月（总病例数24人，存活16人，死亡7人，失访1人）；Ⅱ期患者为31个月（总病例数14人，存活2人，死亡8人，失访4人）；Ⅲ期患者为19个月（总病例数12人，存活2人，死亡8人，失访2人）。其中Ⅰ期与Ⅱ期患者的生存函数比较差异也有统计学意义（χ2＝4．681，P＝0．03），Ⅰ期与Ⅲ期患者的生存函数比较差异也有统计学意义（χ2＝7．990，P＝0．005），但Ⅱ期患者与Ⅲ期患者的生存函数比较差异无统计学意义（χ2＝0．065，P＝0．799）（图4）。

图4 病理分期对NSCLC患者生存期的影响

5．内皮抑素水平对NSCLC患者生存期的影响：术前内皮抑素水平＜20．4ng／ml患者的平均生存期为57．9个月（总病例数26人，存活16人，死亡7人，失访3人），术前内皮抑素≥20．4ng／ml患者的中位生存期为38．7个月（总病例数24人，存活4人，死亡16人，失访4人），两组患者的生存函数比较差异有统计学意义（χ2＝5．213，P＝0．022）（图5）。术后内皮抑素＜12．8ng／ml患者的中位生存期为45．8月（总病例数24人，存活10人，死亡10人，失访4人）；术后内皮抑素水平≥12．8ng／ml患者的中位生存期为51．0月（总病例数26人，存活10人，死亡13人，失访3人），两组患者的生存函数比较差异无统计学意义（χ2＝0．222，P＝0．638）（图6）。

图5 术前内皮抑素水平对NSCLC患者生存期的影响

图6 术后内皮抑素水平对NSCLC患者生存期的影响

6．EGFR水平对NSCLC患者生存期的影响：术前EGFR水平＜30．5pg／ml的患者中位生存期为52．0个月（总病例数26人，存活16人，死亡9人，失访1人）；术前EGFR水平≥30．5pg／ml的患者中位生存期为47．6个月（总病例数24人，存活4人，死亡14人，失访6人），两组患者的生存函数比较差异无统计学意义（χ2＝0．421，P＝0．517）（图7）。术后EGFR水平＜44．7pg／ml的患者中位生存期为30．6个月（总病例数24人，存活4人，死亡18人，失访2人）；术后EGFR水平≥44．7pg／ml的患者中位生存期为41．85个月（总病例数26人，存活16人，死亡5人，失访5人），两组患者的生存函数比较差异有统计学意义（χ2＝13．908，P＝0．000）（图8）。

图7 术前EGFR水平对NSCLC患者生存期的影响

图8 术后EGFR水平对NSCLC患者生存期的影响

四、NSCLC患者单因素和多因素生存分析

单因素分析结果显示：NSCLC患者的病理类型、肿瘤最大径、肿瘤分期、术前内皮抑素水平和术后EGFR水平与患者的生存期有关（表3）。

应用COX比例风险回归模型进行多因素分析，纳入回归分析的变量包括性别、年龄（＜64岁、≥64岁）、吸烟指数（＜400年支、≥400年支）、肿瘤最大直径（＜3．5cm、≥3．5cm）、病理类型（鳞癌、腺癌）、病理分期（Ⅰ～Ⅲ期）、术前和术后内皮抑素水平、术前和术后EGFR水平。结果发现，术后EGFR水平是影响预后的独立因素（P＝0．000），而其他因素则不是独立的预后因素。COX回归方程为：h（t，x）＝h0（t）exp－4．929×术后EGFR水平。

表3 单因素分析NSCLC患者生存期的影响因素

五、内皮抑素水平与EGFR水平的相关性

Pearson相关性检验显示：术前内皮抑素水平与术后EGFR水平呈显著负相关（r＝－0．528，P＝0．007）；而术前内皮抑素水平与术前EGFR水平、术后内皮抑素水平与术前EGFR水平、术后内皮抑素水平与术后EGFR水平均无显著相关性。

讨 论

恶性肿瘤手术后的转移和复发影响到患者的生存期，研究发现术后转移和复发是由于体内残留的肿瘤细胞克隆性增殖并在新生血管的刺激下共同完成［1］。抑制肿瘤细胞的克隆性增殖，或者抑制滋养肿瘤的新生血管的形成和生长则能够控制恶性肿瘤的生长和转移。EGFR水平在体内某些因素的刺激下能够促进肿瘤细胞的克隆性增殖，而内皮抑素能够抑制新生血管的生成。因此，本研究选择这两种因子进行检测，并通过随访比较两者对NSCLC患者生存期的影响。

研究发现内皮细胞高表达的NSCLC患者无病生存期明显短于内皮细胞低表达的患者，同时内皮细胞高表达提示肿瘤预后不良［2］，而内皮抑素能够抑制内皮细胞的迁移并诱导内皮细胞凋亡，特异性抑制血管内皮细胞在碱性成纤维生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）诱导下的增殖，对生长的血管产生抑制作用，并且直接抑制肿瘤的生长和转移作用［3］。同时有研究发现，内皮抑素能够通过肿瘤血管的正常化以及改善肿瘤组织微环境的缺氧状态，使得一些肿瘤杀伤细胞得以进入到肿瘤组织内而产生抗肿瘤作用［4］。已有研究证实，NSCLC患者血液中的内皮抑素水平明显高于健康人群，肿瘤分化程度越差的患者血液中的内皮抑素水平越高，且血液中的内皮抑素水平与肿瘤本身所含的内皮抑素水平成正相关［5］。因此，我们采用周围血液检测肿瘤患者体内的内皮抑素水平进行研究。本组50例NSCLC患者按术前内皮抑素水平进行分组，结果显示术前内皮抑素处于低水平患者的生存期要优于术前内皮抑素水平处于高水平的患者，提示体内低水平内皮抑素患者的新生血管能力较低，不易出现术后肿瘤复发和转移，所以出现了更好的生存优势。而术后内皮抑素水平的高低则对NSCLC患者的生存无影响，分析原因可能是由于手术的创伤打击抑制了其水平，同时手术切除了肿瘤，减少了肿瘤自分泌或者旁分泌内皮抑素的作用，使得内皮抑素明显下降［6］，故而未能显现出其对生存状况的影响。或许比较手术后较晚时间段的体内内皮抑素水平，则可能会显示出对生存期的影响，这需要进一步的研究来证实。

EGFR是Ⅰ型酪氨酸激酶受体基因家族成员之一，受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）是细胞膜表面的一种蛋白，主要参与细胞的信号转导，一旦被激活就会导致细胞的分化、增殖、浸润和血管发生［7］。研究发现，如果EGFR在肺癌实体肿瘤内表达阴性的患者生存期要优于表达阳性的患者［8］。而更多研究显示，EGFR突变患者的远期生存要好于没有突变的患者［9－11］，提示EGFR的表达和突变与患者的生存有着密切关系。以往研究发现，NSCLC癌组织匀浆中EGFR表达水平与血清中EGFR表达水平呈正相关，血清中EGFR表达水平升高在一定程度上提示相应的组织EGFR表达水平升高，推测可能与组织中高表达的EGFR胞外域向外周血循环释放增多有关［12］。近来已有研究证实，突变的EGFR在肿瘤组织和血清中的检测结果具有一致性［13］，且对酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）的治疗结果也显示出一致性［14－15］。虽然与实体肿瘤相比较，血清中检测到EGFR突变的阳性率偏低，但仍有研究发现具有EGFR突变的患者远期生存状况好于没有突变的患者［16］。本组50例患者仅抽取了外周血清检测EGFR的表达水平，并未进行突变检测，同时按照EGFR水平高低进行了分组。结果显示，术前体内EGFR的表达水平对患者的远期生存期无影响，而术后体内EGFR处于高水平的患者，其远期生存要好于低水平的患者。进一步研究发现，术后EGFR高水平的患者中约70%的患者术前内皮抑素处于低水平状态，两者具有显著相关性，推测术后EGFR高水平患者的生存优势也是基于体内本身肿瘤再生及新生血管滋生的低水平能力。但究竟是什么因素造成这样一个结果，术前内皮抑素和术后EGFR之间有何内在联系，是否术后处于高水平EGFR的突变患者占多数则需要进一步证实。

随访研究发现，肿瘤直径＜3．5cm的患者生存率要优于肿瘤直径较大的患者，这也与国际TNM中以3cm为T1和T2分界的结果相符；临床分期越早的患者生存率要优于临床分期较晚的患者，这同样符合恶性肿瘤的一般特性。本研究中肺腺癌的患者生存率优于鳞癌患者，考虑可能与病例收集较少有关。

本组患者的5年生存率为53．7%，可能是其中Ⅰ期肺癌患者占多数导致。同时，本组研究发现患者的术前内皮抑素水平、术后EGFR水平以及肿瘤的病理类型、最大径和病理分期均与患者的生存期有关，但不是影响预后的独立因素；而术后EGFR水平是影响预后的独立因素。本研究的缺陷在于病例数较少，随访时间较短，仍需扩大病例并随访跟踪来进一步证实所推断的结论；同时，术后EGFR高表达的患者生存期较长是否与突变率较高有关也需要进一步实验来证实。

综上所述，术前NSCLC患者的一般临床病理特征决定了患者的术后生存状况，体内内皮抑素低表达显示出肿瘤的低生长特性，具有良好的生存优势。而术后早期的创伤打击使得机体的抑癌水平下降，促癌水平的上升将导致患者远期生存状态不佳，提示我们在围术期应尽力保护患者的抑癌能力，降低促癌水平的提高，以提高患者的远期生存水平。

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Influence of endostain and epithelial growth factor receptor on the survival of the perioperative no－small cell=lung cancer

Wu Weiming，He Weiwei，Gao Zongli，Zhao Tiancheng，Yang Yi．Deparment of Thoracic Surgery，Shanghai Sixth Peoples Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China

Yang Yi，Email：dryangyi＠aliyun．com

Objective To investigate the influence of clinicopathological characteristics，endostain and epithelial growth factor receptor（EGFR）on the survival of the perioperative non－small cell lung cancer（NSCLC）．Methods Fifty patients with NSCLC undergoing surgical treatment in the Department of Cardiothoracic Surgery in Shanghai Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University between January 2008and December 2008were collected，and were followed up after surgery till January 2014，with the mean time of follow－up of 36．44months．The survival－related factors for these 50patients with NSCLC were analyzed using multivariate regression analysis．Results The 5－year survival was 53．7%，and the median survival time was 50．6months for these 50patients with NSCLC．The survival in patients with tumor maximum dimmer＜3．5cm was significantly bigger than that in those with tumor maximum dimmer≥3．5cm（χ2＝8．086，P＝0．004）．The survival in patients with adenocarcinoma was significantly bigger than that in those with squamous carcinoma（χ2＝7．527，P＝0．006）．The survival in patients with stageⅠNSCLC was significantly bigger than those in patients with stageⅡand stageⅢNSCLC（χ2＝4．681，P＝0．03；χ2＝7．990，P＝0．005）．The survival in patients with endostatin＜20．4ng／mL before operation was significantly bigger than that in those with endostatin≥20．4ng／mL before operation（χ2＝5．213，P＝0．022）．The survival in patients with EGFR≥44．7pg／mL after operation was significantly bigger than that in those with EGFR＜44．7pg／mL after operation（χ2＝13．908，P＝0．000）．Multivariate regression analysis indicated that EGFR after operation was an independent prognostic factor（P＝0．000）．Conclusion The patients with low level of endostain before operation and high level of EGFR after operation may gain better survival．

Non－small cell lung，cancer； Endostain； Epithelial growth factor receptor；Survival rate； Prognosis； Follow－up studies

2014－11－16）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．005

上海市卫生局科研计划资助项目（2009088）

200233 上海交通大学附属第六人民医院胸外科

杨异，Email：dryangyi＠aliyun．com

吴伟铭，何伟伟，高宗礼，等．非小细胞肺癌患者围术期内皮抑素和表皮生长因子受体水平对生存的影响［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（2）：98－104．