韩淑凯，郝海燕，刘凤辉，靳红强，杨新伟，杨伟红

(1.河北省望都县中医医院，河北望都 072450;2.河北省涞水县医院，河北涞水 074100; 3.河北省荣军医院，河北保定 071000;4.保定市第一中医院，河北保定 071000; 5.河北大学附属医院，河北保定 071000)

经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛多中心随机对照研究

韩淑凯1，郝海燕2，刘凤辉2，靳红强3，杨新伟4，杨伟红5

(1.河北省望都县中医医院，河北望都 072450;2.河北省涞水县医院，河北涞水 074100; 3.河北省荣军医院，河北保定 071000;4.保定市第一中医院，河北保定 071000; 5.河北大学附属医院，河北保定 071000)

目的:评价经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛的临床疗效。方法:采用多中心随机对照的研究方法，将488例患者按1∶1比例随机分分为治疗组和对照组，各244例，2组均给予必要的康复治疗，其中治疗组给予经筋排刺法配合皮肤针疗法，对照组给予常规西药治疗，2组均连续治疗3周后评定临床疗效，并于治疗前后分别采用改良的Ashworth痉挛量表、简化的Fugl-Meyer运动功能评分量表、功能独立性测量表及中医证侯为观察指标进行疗效评定。结果:治疗组总有效率93.4% (228/244)，优于对照组61.5%(150/244，P＜0.05)，2组患者治疗后肌张力Ashworth分级、Fugl-Meyer评分、功能独立性FIM评分及中医证侯评分较治疗前均有明显改善。治疗组在肌张力Ashworth分级、Fugl—Meyer评分、功能独立性FIM评分及中医证侯评分方面显著优于对照组。结论:经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛疗效确切。

经筋排刺法;皮肤针疗法;上肢痉挛;中风后遗症;多中心随机对照

脑卒中(stroke)后痉挛状态的发生是因为上运动神经元损伤后而出现的一种异常运动模式，临床上常表现为肢体处于痉挛状态、肌力减弱及各种主动运动控制和协调能力的受损。若肌张力持续过高，甚至长时间处于痉挛状态，则会影响正常运动模式的重建。因此，如何尽早、及时、有效地解除肌肉痉挛，抑制患者异常的运动模式，建立正常的运动模式成为患者能否康复的重要问题。自2007年以来，课题组采用经筋排刺法配合皮肤针疗法对本病进行治疗，为求客观观察经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛的效果，本研究采用随机分组进行对比观察，现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

表1显示，所有病例均为2007年3月至2013年3月就诊的患者共488例，分别来自望都县中医医院针灸科、河北大学附属医院急诊科、保定市第一中医院脑病科、中国人民解放军第二五二医院神经内科。患者或家属签订知情同意书后，按随机数字表法分为治疗组和对照组各244例。2组患者性别、年龄、病程、中风性质、就诊方式及MAS分级情况等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2组脑卒中后上肢痉挛患者一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准》［1］，符合中风病诊断标准。西医诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》中脑梗死和脑出血的诊断标准［2］，并经临床CT或MRI确诊。其中上肢痉挛诊断标准参照中华医学会《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》中痉挛诊断要点制定［3］。

1.3 纳入标准

符合脑卒中及上肢痉挛诊断标准，并经CT或MRI确诊;患者神志清楚，生命体征平稳，能积极配合检查与治疗者;病程在4个月内;AshWorth痉挛评级在Ⅰ级及以上;患者或直系家属签署或代签知情同意书。

1.4 排除标准

不能坚持治疗或无法随访者;体质重度虚弱;严重精神障碍者;有严重并发症如心功能不全或急性心梗、肾衰、肝衰及严重肺部感染等;近期曾接受相关治疗，可能影响疗效观察者。

1.5 剔除和中止标准

在进行统计处理前违背研究方案，或与诊断标准不相符者，或病情严重必须改用其他诊疗方案者，严重不良反应或不良事件、研究无法继续者，其他原因必须停止治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

基础治疗:2组均给予基本的抗痉挛康复运动训练，主要包括:上肢良肢位的摆放;肢体按摩;兴奋性促进手法如静态牵拉肌肉、被动运动与按摩等;关节的被动活动。

2.2.1 治疗组 采用经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗:选取患侧手三阴经和手三阳经，依据其表里属络关系将其分为手太阴肺经与手阳明大肠经、手厥阴心包经与手少阳三焦经、手少阴心经与手太阳小肠经3组，依据其经脉循行方向及流注次序，先用皮肤针叩刺手三阴经，然后应用经筋排刺法针刺与之互为表里的手三阳经。

②销售税金附加，包括城市维护建设税、教育费附加、地方教育费附加，以增值税额为基础征收，税率分别为 5%、3%、2%。

①皮肤针:按十二经脉循行叩刺手太阴肺经、手厥阴心包经及手少阴心经，重点叩刺其特定穴，如五腧穴、原穴等，上肢内旋者加肩胛骨内侧缘。操作:患者取仰卧位或侧卧位，取七星针用右手握针柄，以无名指、小指将针柄固定于小鱼际处，一般针柄末端露出手掌后约2～5 cm，以拇中二指夹持针柄，食指置于针柄中段，局部常规消毒后给予叩刺(刺激强度以病人耐受为限，给予中度刺激量，即腕力稍重，局部有潮红但不出血)，叩刺时将针垂直向下刺、垂直提起，叩刺力度和速度要均匀，每日治疗1次;②经筋排刺法:取穴:主穴取患侧手三阳经之五腧穴(井穴、荥穴、输穴、经穴、合穴)，同时加刺患侧肩井、肩髎、肩贞穴。操作:患者取仰卧位或侧卧位，选用0.25 mm×50 mm毫针，其中井穴给予点刺放血，其他垂直刺入肌腱浅层即止，针下得气后先浅后深，重插轻提，提插幅度要小，频率慢，施以补法。在两穴的连线上每隔1～2寸左右刺1针，一般每线5～7针，每10 min行针1次，留针30 min，每天治疗1次。

2.2.2 对照组 口服巴氯芬，治疗开始时剂量为5 mg，每日3次。然后根据患者反应，单次剂量逐渐增加，每次5 mg间隔3 d，最大剂量80 mg/d。上述2组均连续治疗3周后评定疗效。

2.3 观察指标及方法

2.3.1 上肢肌张力评定 采用临床常用的“改良 Asworth量表 (Modified Ashworth Scale，MAS)”［4］评定上肢肌张力。

2.3.2 上肢运动功能评定 采用简化 Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer asse-Ssment，FMA)［5］运动功能评分量表评估上肢运动功能。

2.3.3 日常生活活动(ADL)能力评定 采用功能独立性测量表(FIM)［6］进行评定。

2.3.4 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］中列出的证侯，选择头痛、头晕、上肢疼痛、强急、肿胀、麻木、气短乏力、汗出异常、便干便秘、口干口渴、舌红、苔黄腻等12项目常见症状体征，按无、轻、中、重分级量化评分，分别计0、1、2、3分。

2.4 疗效评定标准

参照第四届脑血管病学术会议修订的《脑卒中临床疗效评定标准》［2］制定。痊愈:神经功能缺损评分减少91%～100%;显效:神经功能缺损评分减少46%～90%;有效:神经功能缺损评分减少18%～45%;无效:神经功能缺损评分减少18%以下。

2.5 统计学方法

采用SPSS 14.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数及百分比表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示，符合正态分布的计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，等级资料用秩和检验或Ridit检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组治疗前后肌张力分级比较

表2显示，2组患者治疗后痉挛等级均有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后肌张力分级优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2 2组治疗前后FMA、FIM评分比较

表3显示，2组治疗后FMA及FIM评分均较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后FMA及FIM评分均较对照组明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组脑卒中后上肢痉挛患者治疗前后肌张力Ashworth分级比较

3.3 2组治疗前后中医证候评分比较

表4显示，2组患者治疗后中医证候评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后中医证候评分较对照组降低更显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.4 2组临床疗效比较

表5显示，治疗组和对照组总有效率分别为93.4%和62.7%，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表3 2组脑卒中后上肢痉挛患者治疗前后FMA、FIM评分比较(±s，分)

表3 2组脑卒中后上肢痉挛患者治疗前后FMA、FIM评分比较(±s，分)

注:与本组治疗前比较:*P＜0.05;与对照组比较:△P＜0.05

组 别 时 间 例数FMA FIM治疗组 治疗前244 27.56±12.37 39.73±3.46治疗后 48.67±15.64＊△83.99±5.08＊△对照组 治疗前 244 23.59±12.66 39.81±3.14治疗后 42.96±14.72* 59.46±4.98*

表4 2组脑卒中后上肢痉挛患者治疗前后中医证候评分比较(±s，分)

表4 2组脑卒中后上肢痉挛患者治疗前后中医证候评分比较(±s，分)

注:与本组治疗前比较:*P＜0.05;与对照组比较:△P＜0.05

组 别 例数 治疗前 治疗后治疗组 244 28.09±4.35 5.60±4.13＊△对照组 244 27.84±5.01 14.37±7.26*

表5 2组脑卒中后上肢痉挛患者临床疗效比较

3.5 安全性评价

在试验中未发现药品不良反应及晕针、过敏现象的发生。

4 讨论

针灸治疗脑卒中后肢体痉挛具有独特的优势，尤其是近年来大量研究表明，针灸能缓解脑卒中患者肢体痉挛状态，改善局部脑血液循环［8］，提高神经细胞的兴奋性，缓解肌张力［9］，从而提高患者日常生活活动能力。关于脑卒中后肢体痉挛的证治，古人早有论及。《素问·调经论》曰:“左盛则右病，右盛则左病。”《难经·二十九难》载:“阴跷为病，阳缓而阴急;阳跷为病，阴缓而阳急”，说明中风后瘫痪者因风痰阻络，左右邪正盛衰失调，引起左或右发病致瘫，风痰邪毒阻于阴跷，则肢体内侧肌张力增高，呈现痉挛状态，而外侧肌肉弛缓，“阳缓而阴急”;阻于阳跷，则肢体外侧肌张力增高，内侧舒缓，“阴缓而阳急”，说明脑卒中后痉挛性瘫痪多为左右阴阳失衡引起。张景岳亦认为“其病在血液，血液枯燥，所以痉挛”，“凡属阴虚血少之辈，不能营养筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证，如中风之有此者，总属阴虚证”(《景岳全书》)。由此可见，脑卒中后肢体痉挛应属于“痉证”、“经筋病”等范畴。因此，我们将脑卒中后上肢痉挛的病机概括为阴阳失衡、经筋失养、本虚标实，其基本特点为“阳虚而阴盛”。上肢内侧为手三阴经，属脏络腑而主里，上肢外侧为手三阳经，属腑络脏而主表，一脏配一腑，一阴配一阳，形成了脏腑阴阳表里属络关系，互为表里的经脉在生理上密切联系，病变时相互影响，治疗时相互为用。《素问释义》注“一脏一腑，表里气通，故有俱病者，有不俱病者，当视其经脉刺之，泄其经脉，使脏腑之邪外出。”故采取经筋排刺配合皮肤针疗法舒筋缓急、平衡阴阳、祛邪扶正。

十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉关节的体系，是附属于十二经脉的筋膜体系，其循行分布均起始于四肢末端，结聚于关节骨骼部，而走向头面躯干，行于体表，不入内脏，具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能的作用。因其循行比较表浅，从而易感外邪，其致病因素多为痰、虚、瘀，当受到外邪侵袭时易引起正气亏虚、痰瘀阻滞、经脉不通、筋脉失养。《素问·生气通天论》曰:“有伤于筋，纵，其若不容”，故采用经筋排刺法针刺手三阳经并施以补法，可以补气益血、充养脉气、濡养经筋，使兴奋处于弛缓状态的伸肌，恢复其“宗筋主束骨而利机关”的作用。十二皮部是十二经脉功能活动反映于体表的部位，也是络脉之气散布之所在，其分布区域是以十二经脉体表的分布范围为依据，即十二经脉在皮肤上的分属部分。故《素问·皮部论》所载“欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然。”因此，十二皮部居于人体最外层，又与经络气血相通，连经脉、通脏腑合阴阳，从而具有保卫机体、抗御外邪和反映病证的作用。《灵枢·热病》载:“偏枯身偏不用而痛……益其不足，损其有余，乃可复也。”，因此采取皮肤针叩刺，一方面其良性刺激通过皮→络→经→腑→脏之途径，由表及里，激发经络运行气血，从而调整机体的功能状态;另一方面通过皮肤针叩刺，抑制处于痉挛状态的屈肌，最终达到降低上肢亢进的屈肌肌张力而缓解痉挛、调和气血、平衡阴阳的目的。由此可见，经筋排刺法配合皮肤针疗法采用表里两经相配，施以不同手法，从阴引阳、从阳引阴、阴阳互济、补虚泻实，可使气血通畅、阴平阳秘，从而兴奋拮抗肌，抑制痉挛肌，达到生物力学的动态平衡，有效地降低肌张力、缓解痉挛，促进正常模式的建立，恢复瘫痪肢体功能。

本研究结果表明，治疗后 2组总有效率为93.4%、62.7%(P＜0.05)，2组患者的MAS均明显改善(P＜0.05)，说明2组对脑卒中后上肢痉挛均有疗效，但治疗组优于对照组(P＜0.05)，说明经筋排刺法配合皮肤针疗法能有效缓解脑卒中后患者上肢痉挛状态。经过治疗2组患者的FMA、FIM及中医证候评分均有所提高(P＜0.05)，其运动功能和日常生活活动能力均得到改善，但治疗组明显优于对照组(P＜0.05)，说明治疗组比对照组更有利于改善肢体运动功能和提高患者的日常生活活动能力。

综上所述，经筋排刺法配合皮肤针疗法以中医阴阳平衡理论、辨证论治为依据，选方配穴、阴阳并治、调理气血、疏通经络，沟通表里两经之经气，达到阴阳平衡，对改善上肢痉挛状态具有很大的优势，能降低脑卒中患者的肌张力，改善上肢运动功能，提高日常生活活动能力，是一种安全有效的治疗方法，值得进一步研究和推广应用。但不足之处在于该研究仅仅局限于上肢痉挛状态，尚需扩大至下肢及其他证候，同时其降低肌张力的作用机制有待进一步研究。

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:1006-3250(2015)07-0862-03

2015-04-19

韩淑凯(1975-)，河北望都人，副主任医师，从事中医药的临床与研究。