傅林海陈天翔胡坚

内镜黏膜下隧道切除术治疗上消化道肿瘤疗效分析

傅林海1陈天翔2胡坚3

目的 内镜黏膜下隧道切除（ESTD）技术是在消化道黏膜层与肌层之间建立隧道，在该隧道空间中进行内镜操作。该文旨在评价ESTD在上消化道肿瘤切除中的应用价值。方法 通过数据库检索2007年至2014年国内外关于ESTD治疗上消化道肿瘤的临床报道，系统分析该技术的操作技巧、临床应用及并发症情况。结果 共入选16篇文献，涉及病例196例，其中恶性病变33例，良性病变163例。多数报道肿瘤最长径＜3cm，手术完全切除率及整块切除率均接近100%。常见的手术并发症为消化道穿孔，根据不同的肿瘤大小、肿瘤位置等，术中穿孔发生率波动于0～100%，但未发生术后持续的消化道穿孔。无周围脏器损伤、大出血、严重纵隔感染等严重并发症的报道。结论 ESTD治疗上消化道黏膜下良性病变具有有效、安全、微创的特点。当肿块最长径＜3cm时，可达到与外科手术治疗相当的水平。

内镜； 黏膜下隧道； 内镜黏膜下隧道切除术； 上消化道； 黏膜下肿瘤； 癌前病变； 原位癌

内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥脱术（endoscopic submucosal dissection，ESD）广泛应用于消化道肿瘤切除，但对于食管及贲门部黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMTs），由于切口关闭难度大、并发症（如穿孔、大出血、继发纵隔感染等）发生率较高，EMR和ESD受到很大限制［1］。内镜黏膜下隧道切除（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）技术能有效保护肿瘤部位正常消化道黏膜，减少穿孔及继发纵隔感染的发生。目前，ESTD已成功应用于临床上消化道SMTs、癌前病变及原位癌的治疗［1－6］，均取得良好效果。

资料与方法

一、资料来源

本研究通过网络数据库检索2007—2014年文献，其中外文数据库包括PubMed、MEDLINE，以及“相关文献”搜索功能；中文数据库包括维普、万方、中国知网。系统回顾了2007—2014年ESTD治疗上消化道肿瘤的临床报道，通过分析该技术的发展历史、手术细节和临床应用，探讨尚存在的问题。

二、搜索关键词

1．英文关键词：Endoscopy、Tunneling、Submucosal tunneling technique、Endoscopic submucosal tunnel dissection、ESTD、Submucosal endoscopic tumor resection、Submucosal tunneling endoscopic resection、Tunneling endoscopic muscularis dissection、Esophageal、Cardia、Upper gastrointestinal tract、Submucosal tumors、SEMF、Submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve等。

2．中文关键词：内镜、隧道、上消化道、黏膜下肿瘤、内镜黏膜下隧道切除、安全黏膜瓣等。

结 果

一、纳入文献

通过检索，剔除会议论文、学位论文及个案报道，共入选16篇文献，发表时间集中于2011—2013年，以中国、日本的研究报道为主，其中英文文献6篇，中文文献10篇；研究类型包括临床研究15篇，随机对照1篇；共报道病例196例，其中男性108例，女性88例；患者年龄23～78岁；涉及恶性病变33例，良性病变163例。

二、ESTD术的操作技巧

针对不同来源、不同性质的肿瘤，ESTD术在操作细节上存在一定差异，治疗SMTs的主要操作流程沿用了2012年Inoue等［3］的报道，具体如下。

1．黏膜切口：位于肿瘤上缘的食管近端方向，多采用直接切开或套圈切除方式制作纵向的黏膜切口［1，36］。切口宽度一般为2．0cm左右［2－6］。

2．黏膜下隧道：黏膜下层与固有肌层之间的隧道制作多采用钝性分离术，从入口延伸至肿瘤上缘。目前报道隧道长度一般为5．0cm［1－4，6］。

3．肿瘤的切除：尽量做到肿瘤组织完全切除与整块切除，对于整块切除难度大的案例，可采取分块切除方法。

4．肿瘤的取出：从隧道入口处取出肿瘤组织，Moyer等［7］在动物实验中证实黏膜下隧道可以耐受小于8．0cm×3．0cm的组织切除产生的机械应力，能够满足一般手术在这方面的需求。

5．入口的关闭：SEMF被认为是一种安全有效的入路闭合方式，目前多用黏膜夹（mucosal clips）关闭黏膜切口，取得了理想的效果。也有为防止食管狭窄而置入可回收带膜金属支架的报道［5］。

上消化道黏膜来源的恶性病变（如癌前病变及原位癌）的切除步骤，沿用了令狐恩强等［8］的报道，包括（1）标记边界；（2）黏膜下注射抬举；（3）切开病变远端至黏膜下层；（4）病变近端开口；（5）建立隧道至远端开口；（6）隧道扩大至切除两侧黏膜，基底血管固化。

三、ESTD术的临床应用

ESTD首次应用于临床至今，国内外已有许多成功报道（表1、2）。

1．肿瘤类型：目前ESTD多用于SMTs的治疗，肿块多位于食管及贲门部；其次为胃，病理类型包括平滑肌瘤（leiomyoma）、胃间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），少见于异位胰腺、血管球瘤、神经鞘膜瘤等。令狐恩强等［9］首先将ESTD应用于高度上皮内瘤变（high－grade intraepithelial neoplasia，HGIN）和早期癌的治疗。

2．可切除肿瘤最长径：多数研究报道SMTs最长径＜3cm。Inoue等［3］将适应证控制在4cm以下，而沙启梅等［10］报道成功切除最长径达5cm的SMTs。对于黏膜来源的原位癌及HGIN，令狐恩强等［11］认为可以无限延长食管环周病变的切除长度，目前成功切除病变最长径达5．7cm。

3．完全切除率及整块切除率：完全切除即肿瘤切除标本拥有完整包膜、周围切缘及基底无肿瘤侵犯［1］，多数报道的完全切除率均达到100%。整块切除指肿瘤以单块组织形式切除，否则称为逐块切除。在多数报道中，肿瘤整块切除率为100%，而Gong等［2］报道的案例中，有2例分为2块切除，其肿块最长径分别为2．5cm与4．0cm。其中2例因肿块过大中转外科手术，1例因累及黏膜更改手术方案。

4．平均手术时间：多数报道的手术时间为45～78．7min，最短时间为Xu等［4］报道的25min，最长时间为130min［4，6］。

5．随访和并发症：ESTD治疗SMTs术后随访1～14个月，治疗原位癌及HGIN术后随访3～13个月，均未发生肿瘤复发及其他慢性并发症。消化道穿孔是ESTD最常见的急性并发症，通常以术中食管外组织气肿、皮下气肿，或术后气胸、纵隔气肿等为判断依据［12］。在不同报道中，术中穿孔发生率波动于0～100%。纵隔及黏膜下感染被认为是内镜治疗发生的另一个严重并发症。研究显示有少数出现术后感染征象，但无纵隔及黏膜下感染证据。在操作过程中，少量不影响手术视野的出血不被认为是并发症［13］，且由于电凝术的使用，中、大量出血及延迟出血已经较少发生。

表1 ESTD行上消化道肿瘤切除术的术中情况

（续表1）

表2 ESTD行上消化道肿瘤切除术的术后观察及随访情况

讨 论

通常认为多数小于3cm的上消化道SMTs是良性的，但并不能排除恶变的可能，尤其是起源于固有肌层（muscularis propria layer，MP）的SMTs［28］，且超声内镜和内镜抓钳活检术等常用检查手段存在假阴性可能，同时患者存在一定的心理负担，因此也有学者建议小于2cm的黏膜下肿瘤行手术切除［29］，且以内镜治疗作为第一选择。

2007年Sumiyama等［30］首次提出了黏膜下隧道技术（submucosal tunneling technique，STT）和黏膜瓣安全阀（mucosal flap safety valve，SEMF）的概念，其可行性、安全性在随后的多项体外及体内动物实验中得到验证［31－33］。2012年，Inoue等［3］将STT应用至食管及贲门处SMTs的切除，并将其命名为内镜黏膜下肿瘤切除术（submucosal endoscopic tumor resection，SET），也被称为黏膜下隧道内镜切除术［1，14］（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）或者ESTD［2］。在此基础上，Liu等［6］为了完整切除深层固有肌层来源的肿瘤，而行全固有层切除，并将该术式称为内镜下肌层切除术（tunneling endoscopic muscularis dissection，tEMD）。令狐恩强等［34］将STT定义为：内镜在消化道黏膜下建立的位于黏膜层与固有肌层之间的一条通道，通过该通道进行的黏膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术。并且首次将ESTD技术应用于食管癌前病变及原位癌的切除［8］。

ESTD具有以下优势：①通过黏膜下隧道及黏膜下操作空间，可以做到在内镜直视下行肿瘤切除，降低操作难度，减少并发症的发生；②保持肿瘤所在部位表面黏膜的完整性，降低了术后食管狭窄的发生率；③黏膜入口小，较ESD更易关闭，消化道穿孔、慢性篓及感染的风险大大降低［2］。

目前ESTD主要应用于治疗黏膜下良性病变，肿块最大径大多小于3cm，完全切除率接近100%，达到外科手术治疗相同水平。在部分案例中，SMTs无法整块切除，因此确定合理的ESTD手术适应证具有重要意义。手术时间在不同报道中波动较大，主要受肿瘤位置、手术过程中并发症等因素的影响。ESTD在癌前病变及原位癌的应用大大缩短了手术时间［8］，但相关报道较少，术后随访示肿瘤未复发，但缺乏更长期数据，因此有待进一步研究。

ESTD急性并发症主要是穿孔及气体泄漏，发生率随着肿瘤来源深度及切除范围的增大而升高。有报道显示，ESTD穿孔率在22．5%左右，高于常规切除术（ESD）的5%［35］。令狐恩强等［36］使用猪源纤维蛋白封堵POEM术中的黏膜损伤，取得良好效果。Ren等［37］认为行POEM术时发生小穿孔只需接受保守治疗，而无需额外的手术介入，另外海勒切除术（Heller Myotomy）治疗贲门失迟缓综合征时完全切除肌层后仅留黏膜层作为屏障也被认为是安全的［38］。因此，对于已发生的穿孔，除严重气胸、气腹需要胸腔闭式引流、细针穿刺［6］外，其余只需保守治疗。正压机械通气呼吸及内镜二氧化碳（CO2）持续正压通气的使用，大大减少了空气泄漏并发症和空气栓塞的发生率［39］。随访过程中均未发现迟发型出血、慢性篓及纵隔感染、腹膜炎等并发症。Abe等［40］强调器械无菌的重要性，也有报道在围手术期使用抗生素预防感染相关并发症，但目前尚缺乏证据证明其意义。

ESTD被认为是食管和贲门部SMTs切除的新方法，但尚存在以下不足：①对于胃体、窦部黏膜下肿瘤，内镜的扭曲增加了操作难度，此时腹腔镜下局部切除术具有更大的优势［41，42］；②肿瘤过大易导致黏膜下操作空间狭窄及手术视野缺失，可切除肿瘤最长径需受限制；③目前报道多为黏膜下良性肿瘤，部分案例无法整块切除，对恶性肿瘤报道较少，缺乏长期的临床随访；④尚缺乏对ESTD的共识和指南性文件，用于统一标准技术、疗效评价、并发症及随访的规范化管理和教学［43］；⑤目前研究仅限于单中心，样本量较小，尚缺乏大样本的随机对照研究来系统评价ESTD临床疗效。

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Effects analysis of endoscopic submucosal tunnel dissection in treatment of upper gastrointestinal tumor

Fu Linhai1，Chen Tianxiang2，Hu Jian3．1Department of Cardiothoracic Surgery，Shaoxing People＇s Hospital，Shaoxing Hospital of Zhejiang University，Shaoxing 312000，China；2Department of Thoracic Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University Shanghai 200030，China；3Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital，Zhejiang University，Hangzhou 310003，China

Hu Jian，Email：hujian＿med＠163．com

Objective Endoscopic submucosal tunnel resection（ESTD）is defined as the endoscopic operation finished in the tunnel established between the mucosa and muscle layer in the digestive tract．The purpose of this paper is to evaluate the application of ESTD in the upper gastrointestinal tumor resection．Methods Eligible clinical reports about ESTD for the treatment of upper gastrointestinal tumors were identified from the database（2007－2014）．The operation techniques，clinical application and complications were systematically analyzed．Results A total of 16studies involving 196cases（33with malignant lesions，163benign）were included．The longest diameters of most tumors were less than 3cm．The complete resection rate and whole block excision rate were close to 100%．Perforation was one of the common complications．The incidences of intraoperative perforation fluctuated between 0and 100%，depending on the tumor size，tumor location，etc．However，there was no postoperative continuous gastrointestinal perforation．Serious complications such as peripheral viscera injury，bleeding，severe mediastinum infection were not reported in the studies．Conclusions ESTD is an effective，safe and minimally invasive surgical technique in the resection of upper gastrointestinal submucosal benign lesions．It may yield similar outcome with surgical treatment when the longest diameter is less than 3cm．

Endoscopy； Submucosal tunneling technique； Endoscopic submucosal tunnel dissection； Upper gastrointestinal tract； Submucosal tumors； Precancerous lesions； Carcinoma in situ

2015－03－10）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．011

国家自然科学基金青年基金（81301996）；教育部博士点基金新教师类（20130101120017）

312000 绍兴市人民医院胸心外科1；200030上海交通大学附属胸科医院胸外科2；310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院胸外科3

胡坚，Email：hujian＿med＠163．com

傅林海，陈天翔，胡坚．内镜黏膜下隧道切除术治疗上消化道肿瘤疗效分析［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：259－265．