叶碧绿

（温州医科大学附属第一医院生殖中心，温州 325000）

卵巢储备功能包括卵巢内存留的卵泡数量和质量两方面，若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或出现过早绝经倾向，称为卵巢储备功能降低（DOR）。DOR约占不孕妇女的10%。有趣的是最近Lin 等［1］发现中国妇女DOR 和血型有关，O 型血的妇女较少发生DOR，而B 型或AB 型血的妇女较多发生DOR，而A 型血和卵巢储备无关，均有统计学依据。

卵巢储备试验对于建立辅助生育技术个体化治疗方案具有参考价值。根据试验结果可对患者进行咨询、预测自然妊娠或辅助生育技术的妊娠结局，给患者提供相对客观的妊娠预后评估，减少不必要的负担或降低过高的妊娠期望值。卵巢储备功能衰退速度个体差异很大，所以需要通过一些卵巢储备功能试验来筛查个体卵巢储备的信息。

一、临床指标

1.年龄：年龄是决定卵巢储备的质量和数量的最重要因素。当妇女年龄增大，卵泡的数量和质量明显下降。30岁起生育能力开始下降。35岁后不孕患病率明显上升，约99%妇女在45 岁时不能受孕［2］。

年龄增加使生育力下降的原因，包括卵母细胞质量、排卵的频率和效率、以及性功能等改变，还有子宫疾病、妊娠合并症如妊娠糖尿病及高血压的增加。而且遗传因素、感染及附件手术等均可减少年长妇女的卵巢储备功能。在配偶年龄相同的以下各年龄组妇女（19～26、27～34及35～39岁），在易受孕的日子性交的临床妊娠率分别为50%、40%及30%［2］。

但也有专家认为，年龄本身仅是存留卵泡数的替代指标。如果单以年龄判断，相同年龄的两名妇女，她们的卵巢储备可有明显差异。因此，在估测年轻妇女的生殖潜能时，如单独采用年龄，其准确性相对差。需要有更准确的生物学指标来反映卵巢储备。

2.月经型：月经周期长短是由卵泡生长的速度和质量决定的，平均间隔为28d，通常这种情况持续到40多岁。如果血清卵泡刺激素（FSH）水平升高，抑制素水平降低，那么30多岁就可出现周期缩短。由年龄决定的月经周期缩短，与卵泡期缩短有关，在机制上部分与一些小的窦卵泡所产生的抑制素B减少，使FSH 分泌过早增加有关［3］。在IVF／ICSI周期中，月经周期与卵巢对促性腺激素刺激反应及胚胎的质量有关，如排除年龄因素，妊娠率在周期＞34d的妇女要比周期＜26d者高2倍［4］。

二、内分泌指标

1.FSH：早卵泡期FSH 水平与卵巢储备功能的关系的研究最多。联合基础FSH 值和年龄，比单独用年龄因素来预测IVF 结局更好。传统上以周期第3天基础FSH 水平＞12U／L作为卵巢储备功能下降以及对辅助生育技术反应下降的指标［5］。Ashrafi等［6］观察212例FSH≥15 U／L 行IVF 的妇女，回收到的卵母细胞很少，周期取消率高于低FSH 水平者。有研究者证明，年龄＜35岁，但FSH水平高的妇女，其妊娠率高于那些年龄大却有着正常FSH 值的妇女［7］，说明年龄是卵巢储备的主要标志。尽管如此，FSH 因容易测定，仍作为卵巢储备的指标，在治疗前用于评价无排卵、子宫内膜异位症或年龄超过35岁患者的卵巢功能。

近年来，很多研究将FSH／LH 比值用于评价卵巢储备功能，主要因为在卵巢功能明显减退的妇女中，由于缺乏雌激素的负反馈作用，基础的FSH 出现升高，并且FSH 升高较LH 升高早。Kofinas等［5］在对676例患者的回顾性研究中，排除了年龄大于40 岁、基础FSH＞12 U／L 以及基础雌二醇（E2）值＞256.9pmol／L 的患者，将纳入患者分为FSH／LH＞3 及FSH／LH ＜3 两 组，结 果 发 现，FSH／LH＞3组的周期取消率及促性腺激素的总用量均大于FSH／LH＜3组。而单独基础LH 值低并不能预测卵巢刺激的后果［8］。在年轻妇女中，当基础FSH 水平尚未出现明显升高时，FSH／LH 比值和年龄等其他指标一样能反映早期卵巢储备功能下降。故FSH／LH 比值对于超促排卵方案的选择及促性腺激素用量有指导意义。

2.抑制素B（inhibin B）：抑制素是一种糖蛋白激素，属于转化生长因子-β家族，在FSH 刺激下，由卵巢早期窦卵泡的颗粒细胞分泌。抑制素B 抑制垂体FSH 分泌，并通过FSH 和胰岛素样生长因子I联合刺激，对发育中卵泡起旁分泌作用。有研究者对24～40岁不孕妇女调查发现，基础抑制素B和基础FSH 间呈显著负相关，而与窦卵泡数呈显著正相关［9］。当抑制素B 水平≥45ng／L 时，在促性腺激素刺激后可有更高的雌激素反应且获得更多的卵母细胞，而抑制素B 水平低的妇女，其周期取消率却高出前者3倍之多。将抑制素B水平15ng／L作为临界值时，其预测卵巢反应性的敏感度为95.5%，特异度为50.0%［10］。也有学者不推荐单独采用抑制素B 作为卵巢储备的可靠预测指标，因观察到各周期间抑制素B 浓度有显著差异。有研究提示，在控制性超排卵后，抑制素B 在预测卵巢反应差或反应过度方面要比其他任何一种激素指标或年龄指标都要更差［11］。

3.E2：基础E2水平提供了另一个评价卵巢储备的信息。在年长妇女观察到，早期升高的E2是由于FSH 值的升高驱使卵泡提前发育，是早期选择优势卵泡的结果。在周期第3天测定FSH 和E2可减少单独测定FSH 所出现的假阴性结果。当这两个指标提前升高，可能出现卵巢反应差的后果。有学者研 究，当 月 经 周 期 第3 天，E2＞293.6pmol／L或＜73.24pmol／L 时，在促排卵的过程中，会因卵巢反应低使周期取消率上升、妊娠率下降［12］。当卵泡发育与月经周期不同步时，在月经周期早期出现卵泡提前发育，亦可出现血清E2值的升高。此外，当前一个周期的黄体未退化或退化不全时，也可在早卵泡期出现血清E2值的增高，但此时多半伴孕酮值上升。也有学者认为E2值与卵泡发育或预测妊娠不相关。在辅助生育周期中，基础E2值相似的妇女中，对促性腺激素的刺激的反应各有不同，有反应好的也有反应差的。

4.抗苗勒管激素（AMH）：AMH 为二聚体糖蛋白，属于转化生长因子-β家族，人类AMH 基因位于19号染色体。在女性胚胎早期卵巢中仅存在微量AMH mRNA，因而不影响胚胎的苗勒管分化为输卵管、子宫和阴道上段。AMH 由妊娠36周的胎儿至绝经期女性卵巢初级卵泡、窦前卵泡和小窦卵泡颗粒细胞分泌，通过卵泡局部自分泌和旁分泌途径在卵巢中发挥作用。出生时血清中可检测到少量AMH，青春期达高峰，然后随年龄的增长下降，至绝经期几乎检测不到。血清AMH 水平不受月经周期和外源性性激素的影响，与窦卵泡数量和生殖年龄密切相关。虽然AMH 开始出现是在初级卵泡的颗粒细胞，但表达高峰是在窦前卵泡和小窦卵泡（＜6mm），当窦卵泡体积增大时AMH 表达下降，在FSH 依赖的卵泡发育至最后阶段时AMH 表达丧失，在闭锁卵泡AMH 不表达。AMH 在卵巢的作用是通过抑制FSH 对窦前卵泡及小窦卵泡生长的刺激效应，抑制始基卵泡的募集，参与优势卵泡的选择，调节卵泡的生长发育和类固醇激素的产生，对依赖FSH 生长的卵泡发育起决定性作用［13］。

目前认为，AMH 是预测卵巢储备和生殖潜能最可靠的指标。与周期第3天的FSH、LH、抑制素B和E2比较，AMH 值与早期窦卵泡数相关性更密切，可作为单独指标反映卵巢储备功能［14］。AMH的优点是，它的浓度在整个月经周期中变化很少，故可在月经周期任何一天中取血测定，而且不受外源性性激素的影响。有报道，在卵泡期、围排卵期及黄体中期的AMH 的平均值分别为（1.4±1.1）ng／ml、（1.43±1.08）ng／ml和（1.35±1.02）ng／ml，其差异不明显，而且不同月经周期测定的AMH 的重复性好［15］。低AMH 值与卵巢低反应、胚胎质量低及妊娠结局差等结果相关［13］。有研究报道，卵巢对外源性促性腺激素刺激反应良好的妇女与反应差的妇女相比，前者的AMH 值高于后者［（0.67±0.41）pg／ml vs.（0.15±0.11）pg／ml］［16］。有研究［17］报告称，如AMH 值≤1.26ng／ml，预测低反应（回收的卵母细胞≤4个）的敏感度为97%，如高于此阈值，预测超促排卵的正常反应率为98%。AMH 作为评价女性卵巢反应的重要临床指标，AMH 水平＜1ng／ml与低反应相关；正常反应者AMH 值在1～4ng／ml间；高反应者AMH 值＞4ng／ml［18］。

三、临床动态试验

1.枸橼酸氯米芬刺激试验（clomiphene citrate challenge test，CCCT）：该试验由Navot等［19］首先描述。最初研究中，对≥35岁的妇女，于周期第5～9天给予枸橼酸氯米芬100mg，每天1次，分别于周期第2～3天及第9～11天取血测FSH、LH 及E2水平。如周期第3 天FSH 值＞14.9 U／L 或第10天FSH 值比第3天FSH 值高，为卵巢储备功能降低。CCCT 是基于CC 拮抗雌激素在垂体的受体，最初使垂体分泌FSH 增加，并开始募集卵泡并产生雌激素，以后通过抑制素对FSH 的产生起负反馈作用。卵巢储备减少的妇女，在CC 刺激后，因为不能产生适当的抑制素水平来抑制FSH 产生，故有持续且高的FSH 水平。

Maheshwari等［20］对20 个研究进行系统复习中并未发现CCCT 对预测不孕或辅助生育周期取消率可以提供充分证据。CCCT 因缺乏标准的异常试验定义，使它作为评估预后的方法受到限制。

2.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）刺激试验：在给予GnRH-a后24h内测定FSH、LH、抑制素B及E2值，如发现这些值会突然升高，为此试验的终点［21］。有作者发现，以前低反应或基础FSH值升高的＞39岁妇女，刺激试验后E2水平上升对IVF 周 期 取 消 率 有 预 测 价 值［22］。由 于 文 献 中GnRH-a的剂量及给药时间的差异较大，且阈值没有标准化，故不能作为合格的卵巢储备试验而常规用于临床。

3.外源性FSH 卵巢储备试验（exogenous FSH ovarian reserve test，EFORT）：在周期第3 天给予基因重组FSH（rFSH）300 U，测定基础及刺激后24h内的E2及抑制素水平［23］。在EFFORT 后增加的E2及抑制素水平对IVF获得优势卵泡数有良好的预测价值。但最近证明，在方法学上，EFFORT没有统一的参数，故不能用来评估不孕妇女的卵巢储备。

上述动态试验虽在理论上可用于评估女性生殖系统对外源性刺激的反应，但这些试验对患者不方便，加上可能出现的副反应，目前已被更准确的试验如AMH 和窦卵泡计数所替代。

四、超声指标

1.窦卵泡数（AFC）：卵巢内AFC 与未生长卵泡池有内在联系。在周期的第2天及第4天之间测定直径在2～10mm 的卵泡为窦卵泡，两侧卵巢的卵泡数减去＞10 mm 的卵泡为窦卵泡总数。有报道，AFC≥11比起AFC少的妇女的活胎率高，AFC少的妇女可能有流产率、周期取消率、促性腺激素用量增加及卵母细胞回收少的危险［24］。但一项荟萃分析［25］表明，AFC≥4者有98.7%妊娠，而周期取消率在2.5%。有学者提出，不管采用何种刺激方案，在AFC高及低的妇女间，妊娠率、植入率及活产率并无显著差异，说明AFC 与年龄不同，不能反映卵母细胞或胚胎的质量［26］。但也有学者在2 092名妇女实行的4 308 个IVF 周期中发现，活产率随AFC的增加而增加，说明AFC 与卵母细胞质量有关［27］，但该研究尚需对年龄及获取卵母细胞数作校准。在实施辅助生育技术前，AFC应作为常规试验来评价卵巢储备功能。

2.卵巢体积（ovarian volume，OV）：于月经第2～3天，经阴道超声测量的卵巢体积称为基础状态的卵巢体积。卵巢体积的计算方法是经阴道超声测量卵巢3 个平面的最大直径D1、D2 和D3，OV＝D1×D2×D3×π／6（π＝3.14）。采用三维B超能减少不同医师观察的差异［28］。基础状态下卵巢体积小与卵巢储备的始基卵泡减少、生长卵泡数目少有关，但与卵母细胞的质量无关。卵巢体积≤3 ml提示在IVF周期中卵泡发育数、获卵数较少，周期取消率增加。虽单独测定卵巢体积不能作为卵巢储备的预测指标，但因其容易操作，应包括在常规诊断方法之内。

3.卵巢血流（ovarian blood flow，OBF）：超声评价卵巢血流，包括卵巢血流的搏动指数和阻力指数，但没有一种指标优于AFC［29］。年龄和排卵前围卵泡血流二者间呈负相关。妇女早期卵泡期的卵泡若血管化程度高，妊娠率也高。但OBF的临床价值尚不清楚，因为在文献中应用血流源的指标不同，不能用OBF来决定不孕夫妇是否应采用辅助生育技术或推断其结局。

综上所述，存在诸多传统的和新兴的卵巢储备功能的生物学指标，应采用容易测定、侵害少、价廉且有良好预测价值的方法并加以综合判定。近年来，学术界比较认同AMH 和AFC与卵巢储备功能密切相关。由于AMH 值不受月经周期和外源性性激素的影响且随年龄增长而下降，它是反映卵巢功能最可靠的指标。但今后尚需继续研究，发展及利用上述生物学指标采取个体化的卵巢刺激方案，并预防性地对患者施行卵巢功能保健。

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